代偿、失代偿、再代偿—谢雯教授谈肝硬化分期演进的"中国视角"
时间：2026-08-12 21:36:50 热度：37.1℃ 作者：网络
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肝硬化失代偿曾被视为病程的“终点站”，患者常因腹水、消化道出血、肝性脑病等严重并发症反复入院，生活质量降低，生存期缩短。然而，随着抗病毒药物、病因治疗及综合管理策略的进步，“再代偿”概念的诞生，标志着部分失代偿期肝硬化患者在接受有效病因治疗后，肝功能可获得稳定改善，并发症消退，甚至实现病情的长期逆转。这不仅重塑了肝硬化的预后评估体系，也对临床分期、治疗决策及新药研发提出了新的挑战。
然而，再代偿的定义尚在持续演进，从Baveno VII的严格标准到临床实践中对“扩展再代偿”的呼声，如何精准识别可能获益的患者、如何量化评估肝功能的“稳定改善”，仍是当前肝病学界热议且亟待厘清的难点。基于此，肝胆相照平台特别邀请首都医科大学附属北京地坛医院谢雯教授深度解析再代偿定义的关键演变、肝硬化新分期的临床意义，以及如何前瞻性识别具有再代偿潜力的患者，以期为临床实践提供清晰的决策路径。
肝胆相照：从Baveno VII到2025年版中国慢性肝病防治指南，再代偿的定义和评估标准经历了哪些关键演变？其中“肝功能稳定改善”这一核心指标，目前如何量化评估?
谢雯教授：谈及肝硬化失代偿患者的再代偿，中国肝病学界实际上扮演了先驱者的角色。早在2017年的国内肝硬化指南中，我们就已前瞻性地提出了再代偿的可能性；随后在2019年及2022年的中国慢性乙型肝炎诊治指南中，这一概念得以进一步明确。因此，当2021年Baveno VII共识在国际上正式提出再代偿概念时，我们中国学者并不感到陌生，反而倍感亲切——因为我们对这一领域的关注和探索，起步更早，理解也更为深刻。
Baveno VII所确立的再代偿标准，是一个严格且缺一不可的三维架构：第一，必须存在持续且有效的病因治疗；第二，在至少12个月内，腹水、肝性脑病、上消化道出血等主要并发症不再复发；第三，要实现肝功能的“稳定改善”。这三条标准，为再代偿的判定提供了国际统一的标尺。
然而，随着临床研究的深入，我们逐渐发现，Baveno VII的“严格”标准在真实世界中能覆盖的患者群体相对有限。因此，2025年发表于《肝病学杂志》（JOH）的一项研究提出了“扩展再代偿”的概念，引起了广泛关注。该研究认为，若完全遵循Baveno VII的严苛条件，能够获得再代偿的患者比例极低；而如果允许患者继续使用少量利尿剂或低剂量肝性脑病治疗药物，且在此状态下仍能保持一年无并发症发作，同样能实现良好的远期预后。这种“扩展”理念，实际上是在不牺牲远期获益的前提下，极大地提高了再代偿的可及性，使更多患者看到了逆转的希望。
目前，我们团队也在密切关注这一动向。Baveno VIII即将召开，届时再代偿的标准是否会吸纳“扩展”理念？持续观察时间是否会从12个月缩短至6个月，亦或延长？这些悬念都值得我们共同期待。 而关于“肝功能稳定改善”的量化，我们通过大量临床队列研究，已经将其具体化为可操作的生化指标，这部分将在下一个问题中详细展开。
肝胆相照：传统肝硬化代偿/失代偿的二分法，在临床中经常觉得不够用。那么现有的分期核心划分依据是什么？最大的不同在哪里?
谢雯教授：您提的这个问题非常精准，直击了临床痛点。传统的“代偿期”与“失代偿期”二分法，虽然简洁，但在面对复杂多变的失代偿患者时，确实显得力不从心。举例而言，一个仅出现单次腹水的患者，与一个同时合并腹水、消化道出血及肝性脑病的患者，在传统分期中都被统称为“失代偿期”，但两者的短期死亡风险、疾病进展速度和治疗难度可谓天壤之别。这种“一刀切”的分期方式，极大地限制了我们对于患者个体化预后的精准判断。
因此，在今年APASL年会上，我们团队提出了将肝硬化进一步细分为五期的新架构。其核心划分依据，并非简单地罗列并发症数量，而是根据并发症出现的类型、组合模式及其对患者生存率的影响权重进行科学分层。 与传统二分法相比，五期分法的最大优势在于精细化和动态化。它能更清晰地勾勒出患者在失代偿谱系中的具体位置，帮助我们更准确地预估其远期结局，并为不同分期的患者匹配差异化的治疗强度与策略。我认为，这种从“二分”走向“多分”的演进，是肝硬化管理走向精准化的必然趋势。
肝胆相照：有了新分期体系之后，临床上面临的一个现实问题是：同样是失代偿患者，谁能走向再代偿、谁很难逆转？您在临床实践中如何识别“有再代偿潜力”的患者？这种判断会影响您对治疗方案的选择吗？
谢雯教授：这确实是临床决策中最具挑战性的核心问题。我们团队对此进行了深入的纵向队列研究，并发现了一个非常关键的“时间窗口”——病因治疗开始后的前24周。这个阶段是判断患者再代偿潜力的黄金评估期。
我们的研究已发表的数据表明，在病因治疗24周时，如果患者血清白蛋白水平能够回升至34g/L以上，那么这部分患者在后续长期治疗中获得再代偿的几率将显著增高。进一步地，我们构建了一个更为综合的预测模型，该模型显示，在24周这一节点，患者的白蛋白水平、血钠水平以及血小板计数，三者共同构成了预测再代偿能力的“铁三角”。其中，血钠维持正常、白蛋白高于34g/L、血小板水平相对较高，这三项指标均达标者，其远期实现再代偿的可能性呈指数级增加。
这一判断深刻地影响着我的临床决策，但思路可能和大家的直觉相反——我反而会更关注那些“达标困难”的患者。 对于预测模型中指标改善不理想的人群，他们提示我们，单纯的病因控制可能不足以逆转其肝纤维化和高门脉压力状态。这也正是我们临床科研需要发力攻坚的方向。例如，当前欧洲及澳大利亚等国正在开展的长期人血白蛋白输注干预研究，正是基于此逻辑——通过外源性补充改善患者内环境，以期改善其长期预后。同样，血小板水平长期不升，往往提示门脉高压持续存在，这类患者是否需要更早期地介入降低门脉压力的措施，也是我们未来需要重点探索和关注的课题。
