深度解析医学证据，lxfs.net为你支撑决策

尽管世界各地出台了诸多旨在降低剖宫产率的指南和政策，剖宫产率仍持续上升，剖宫产已成为最常实施的外科手术之一。剖宫产术后急性疼痛源于手术相关的组织损伤以及子宫收缩。对术后疼痛进行有效且早期的管理，对于保障患者舒适、支持愈合与康复进程、预防潜在并发症具有重要意义。

剖宫产术后疼痛控制不佳可导致多种不良临床结局，包括早期下床活动延迟、母乳喂养受到负面影响、母婴情感连接受阻、住院时间延长以及血栓栓塞并发症风险增加。此外，急性术后疼痛控制不佳还被认为是发展为慢性术后疼痛的重要危险因素。

剖宫产术后疼痛受多种因素影响，是一个涉及产妇因素、胎儿因素、手术因素及麻醉管理等众多变量的复杂过程。除疼痛阈值、体重指数（BMI）、年龄、教育程度和心理社会状态等产妇特征外，胎儿体重、孕周、羊水过多、多胎妊娠和巨大儿等导致子宫过度膨胀的产科情况也可影响疼痛强度；既往分娩与手术史、粘连情况、手术技术、手术时长、切口类型、术中失血量、麻醉方式选择、术后活动、血肿、感染及母乳喂养过程等同样可能是术后疼痛的决定因素。

研究背景

BMI虽是评估肥胖最常用的指标，但属于全身性测量，并不总能充分反映手术部位的局部特征；相比之下，腹部皮下组织厚度能更直接地代表手术切口区域的局部脂肪组织。皮下脂肪组织并非单纯的能量储存组织，而是具有代谢活性的内分泌器官：脂肪组织增多与慢性低度炎症状态相关，表现为瘦素、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎介质分泌增加及抗炎介质脂联素分泌减少，这些介质可通过促进外周炎症、伤害感受器敏化和改变伤口愈合过程而参与术后疼痛；同时，皮下组织增厚还可能增加手术分离难度、加重组织创伤。然而，既往研究多关注BMI或肥胖与术后疼痛的关系，且结论并不一致；直接在术中测量剖宫产切口处皮下组织厚度并评估其与术后疼痛关系的研究仍十分有限。皮下组织厚度虽可经超声或CT等影像学方法评估，但易受测量方案、操作者经验和测量部位的影响，术中直接测量则无需额外影像学检查即可获得切口处真实厚度。本研究旨在识别初次择期剖宫产孕妇急性术后疼痛的相关临床与产科因素，重点探讨术中皮下组织厚度与术后疼痛严重程度的关系；研究者假设皮下组织厚度越大，术后疼痛越严重。

研究方法

本前瞻性队列研究于2025年8月至2026年4月在一家三级大学医院进行，所有参与者均签署书面知情同意书。纳入18～45岁、拟行初次择期剖宫产的孕妇；排除有盆腔或腹部手术史、多胎妊娠、羊水过多、胎位异常、胎膜早破、糖尿病或高血压等系统性疾病、精神障碍史（包括抑郁或焦虑）、吸烟、慢性疼痛史及术中发生并发症者。为减少手术变异，所有手术均由同一外科医师在腰麻下以标准技术经横切口完成，手术时间超过60分钟者予以剔除。术中沿切口线以无菌毫米刻度金属直尺垂直于筋膜测量皮肤表面至筋膜的距离，即为皮下组织厚度，所有测量由同一外科医师采用相同方法完成。于术后0、2、6、12、24 h采用视觉模拟评分（VAS，0～100 mm）评估静息状态疼痛强度，由不知晓术中测量结果的病房护士记录；主要结局指标为术后24 h VAS评分，次要结局指标为术后12 h VAS评分。所有患者接受统一的标准术后镇痛方案：术后0和12 h评估VAS后静脉注射右酮洛芬50 mg；术后6 h VAS≥5分者静脉注射对乙酰氨基酚1 g作为补救镇痛。分别于术前（入院当日）及术后2、6、24 h测定血红蛋白水平。样本量采用G*Power软件计算，按预期相关系数r=0.30、α=0.05、检验效能80%确定至少纳入82例。采用Spearman相关分析考察变量间关系，并分别以术后12 h和24 h VAS评分为因变量行多变量线性回归分析，p<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

本研究共纳入符合标准的82例患者并完成分析。参与者平均年龄26.1±4.6岁，平均BMI为30.4±5.1 kg/m²，皮下组织厚度中位数为20 mm（四分位数间距：15～25）。术后即刻VAS评分中位数为3（2～4），术后24 h降至0（0～2）。4例患者（4.9%）因术后6 h VAS≥5分需静脉注射对乙酰氨基酚补救镇痛。研究人群的人口学与临床特征见表1。

表1 研究人群的人口学与临床特征（N=82）

临床变量与术后疼痛评分的相关性

Spearman相关分析结果显示，皮下组织厚度、BMI、胎儿体重、孕期体重增长及孕周等临床变量与各时点术后VAS评分均无显著相关性（均p>0.05）（表2）。然而，皮下组织厚度与BMI（r=0.501，p<0.001）及胎儿体重（r=0.428，p<0.001）呈中度正相关，提示局部脂肪厚度与全身肥胖程度及胎儿大小存在一定关联。

表2 临床变量与术后疼痛（VAS）评分的相关性

疼痛评分与血红蛋白变化的相关性

血红蛋白变化与疼痛评分之间未见一致的相关关系。仅术后即刻VAS评分与血红蛋白变化呈弱的负相关（与术后2 h血红蛋白变化：r=−0.225，p=0.042；与术后24 h血红蛋白变化：r=−0.272，p=0.013），其余各时点相关性均无统计学意义（均p>0.05）（表3）。

图1直观展示了皮下组织厚度与术后24 h（A）及12 h（B）VAS评分的散点图关系，两个时间点均未观察到明显相关性（R²分别为0.001和0.0004），提示切口处局部脂肪厚度并不能预测剖宫产术后急性疼痛的严重程度。

为进一步评估术后疼痛的独立预测因素，研究者分别以术后12 h和24 h VAS评分为因变量行多变量线性回归分析。两个模型均纳入皮下组织厚度、年龄、BMI、胎儿体重、孕周和产次作为自变量；24 h模型还额外纳入了术后24 h血红蛋白变化（因术后12 h无血红蛋白测定值，该指标仅纳入24 h模型）。

表3 疼痛评分与血红蛋白变化的相关性

术后疼痛的多变量线性回归分析

针对术后24 h疼痛强度的多变量线性回归分析显示，模型整体无统计学意义（F=0.335，p=0.936），仅能解释极小部分变异（R²=0.031，校正R²=−0.061）。包括皮下组织厚度在内的所有评估变量均与疼痛强度无独立关联（皮下组织厚度：B=0.021，95%CI：−0.030～0.071，p=0.414）；年龄、BMI、胎儿体重、孕周、血红蛋白变化和产次亦非显著预测因素（均p>0.05）（表4）。

术后早期（12 h）疼痛的回归分析结果相似：模型无统计学意义（F=0.279，p=0.945），解释力极低（R²=0.022，校正R²=−0.056）。皮下组织厚度与VAS评分无显著关联（B=−0.008，95%CI：−0.061～0.045，p=0.757），其余变量亦均未显示独立关联（表5）。

相关分析与多变量回归结果相互印证，提示本研究评估的结构性参数（局部皮下组织厚度、BMI等）在解释剖宫产术后急性疼痛方面作用有限，术后疼痛更可能受多种解剖学以外的因素共同影响。

图1 皮下组织厚度与术后疼痛强度的关系。（A）24 h VAS评分；（B）12 h VAS评分

表4 术后24 h疼痛强度（VAS）的多变量线性回归分析

表5 术后12 h疼痛强度（VAS）的多变量线性回归分析

主要研究发现总结

本研究的主要发现是：无论术后12 h还是24 h，皮下组织厚度均与术后疼痛无关；且所评估的年龄、BMI、胎儿体重、孕周、血红蛋白变化和产次等临床与产科变量均非疼痛强度的独立预测因素。相关分析与多变量回归结果相互印证，提示单纯依靠局部解剖测量不足以解释剖宫产术后急性疼痛。

理论上，皮下组织增厚曾被认为可能伴随更广泛的组织分离、更多的手术操作和更明显的局部炎症反应，从而成为术后疼痛的潜在危险因素，但现有文献结论并不一致：有研究报道腹型肥胖与腹腔镜胆囊切除术后早期疼痛评分及镇痛需求相关，也有研究显示高BMI与择期疝修补术后疼痛严重程度无关；一项纳入808例各类手术患者的队列研究同样未发现高BMI与术后疼痛评分或阿片类药物累积用量存在有临床意义的关联。本研究中BMI和皮下组织厚度均与术后疼痛无关的结果支持上述观点。研究人群相对同质、手术技术和镇痛方案标准化可能降低了患者间变异，使微弱关联更难被检出；而心理因素和个体疼痛感知差异等非解剖因素可能在其中发挥更重要的作用。

既往研究提示，术前焦虑、慢性疼痛史、手术时长、麻醉方式、区域镇痛不充分及既往手术史等因素与剖宫产术后中重度疼痛的关系较解剖学测量更为密切。鉴于文献报道剖宫产术后24 h内中重度疼痛发生率高达20%～89.8%，本研究结果提示，未来探讨剖宫产术后疼痛预测因素的研究应更多聚焦心理、神经生理及围术期因素，而非局部解剖特征，这对于优化围术期疼痛管理策略具有重要意义。

研究结论

本研究表明，皮下组织厚度与剖宫产术后疼痛严重程度无关；所评估的临床与产科变量（年龄、BMI、胎儿体重、孕周、血红蛋白变化和产次）亦非术后疼痛的独立预测因素。这些发现提示，仅靠局部解剖测量不足以解释剖宫产术后急性疼痛。未来需要样本量更大、同时评估心理、临床与生物学因素的研究，以更全面地认识剖宫产术后疼痛的决定因素。

产麻新谭·点评

本前瞻性队列研究纳入82例接受初次择期剖宫产的孕妇，直接于术中测量横切口处皮下组织厚度，并系统评估其与术后急性疼痛的关系。主要发现为阴性结果：皮下组织厚度与术后12 h、24 h疼痛均无关，且所评估的临床与产科变量均非独立预测因素。这与近年关于BMI/肥胖与术后疼痛关系不一致的文献相符，提示剖宫产术后急性疼痛具有显著的多因素属性，单一解剖学指标难以承担预测职能。

本研究的方法学优势明显：采用前瞻性设计；仅纳入初次择期剖宫产保证了人群同质性；所有手术由同一外科医师以标准技术完成，镇痛方案统一；进行疼痛评估的护士对术中测量结果设盲；皮下组织厚度经术中直接测量获得，避免了超声或CT等影像学方法受测量方案、操作者经验和部位选择影响所带来的偏倚；并于多个时点动态评估疼痛。这些设计有效控制了混杂因素，增强了结果的可信度。

值得注意的是，本研究的阴性结果并不能简单理解为"皮下脂肪与术后疼痛全然无关"。一方面，样本量是按检出中度相关（r=0.30）计算的，对更弱但可能有临床意义的关联检验效能不足；另一方面，队列BMI分布相对集中（均值30.4±5.1 kg/m²），重度肥胖者较少，可能限制了检出关联的能力。此外，统一的手术技术和标准镇痛方案压缩了个体间差异，也可能"掩盖"了真实存在的微弱关联。因此，在重度肥胖人群、急诊剖宫产或镇痛方案不同的情境下，该结论是否仍然成立，尚需进一步验证。

对麻醉临床实践而言，本研究提示不应仅凭产妇胖瘦或切口处脂肪厚薄来预判其术后疼痛程度并据此"区别对待"。相比之下，术前焦虑、慢性疼痛史、区域阻滞效果、手术时长等因素对术后疼痛的影响证据更为充分。围术期镇痛管理仍应强调规范化的多模式镇痛、充分的麻醉效果评估，以及心理因素的筛查与干预，而非依赖体表解剖特征进行风险分层。

本研究的局限性包括：单中心、样本量相对较小；未评估焦虑、疼痛灾难化、术前期望、抑郁症状及个体疼痛敏感性等心理因素，而这些恰是文献中公认的术后疼痛重要预测因子；未记录补救镇痛以外的镇痛药物总消耗量；仅观察术后24 h内的急性疼痛，未将切口痛与子宫收缩痛分开评估，也未随访慢性术后疼痛。未来研究可扩大样本量与BMI覆盖范围，联合心理评估指标与客观镇痛消耗指标，纳入急诊剖宫产等更广泛人群，以更全面地刻画剖宫产术后疼痛的决定因素。

参考文献

1.Demilew BC, Zurbachew N, Getachew N, Mekete G, Lema DT. Prevalence and associated factors of postoperative acute pain for mothers who gave birth with cesarean p: a systematic review and meta-analysis. Pain Manag Nurs. 2024;25(5):e452-e464.

2.Borges NC, Pereira LV, de Moura LA, Silva TC, Pedroso CF. Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after cesarean p. Pain Res Manag. 2016;2016:5783817.

3.Sangkum L, Chalacheewa T, Tunprasit C, Lavanrattanakul P, Liu H. Predicting the severity of acute pain after cesarean delivery: a narrative review. Curr Pain Headache Rep. 2024;28(11):1241-1248.

4.Liu Y, Xiao S, Yang H, Lv X, Hou A, Ma Y, et al. Postoperative pain-related outcomes and perioperative pain management in China: a population-based study. Lancet Reg Health West Pac. 2023;39:100822.

5.Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. Postoperative pain-from mechanisms to treatment. Pain Rep. 2017;2(2):e588.

上一篇： 《麻醉诱导突发反流误吸紧急处理标准流程》

下一篇： 医院评审推高阿片处方19%？BMJ：突击...