学术前沿｜Clin Mol Hepatol：口服抗凝药对代偿期肝硬化合并房颤患者有益
时间：2026-08-24 23:17:53 热度：37.1℃ 作者：网络
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肝脏失代偿可显著影响肝硬化患者的预后，在肝硬化患者中因凝血系统失衡可发生肝内微血管血栓，形成的血栓可使门静脉压力升高而进一步增加静脉曲张出血、腹腔积液等失代偿并发症的风险。尽管近年国际指南推荐代偿期肝硬化合并房颤的患者应用口服抗凝药物治疗，然而随机对照试验证据不足，且实行该类临床试验较困难。
2026 年7月15日，瑞典卡罗林斯卡医学院医学系/卡罗林斯卡大学医院临床药理学系Axel Wester团队在国际期刊Clinical and Molecular Hepatology发表的一项瑞典全国登记观察性研究，通过目标模拟的随机化试验，估计代偿期肝硬化合并房颤患者应用口服抗凝药物的效果和大出血风险，并用瑞典全国医疗保健登记系统观察性数据模拟验证。
研究选取2011年1月至2022年8月之间年龄18岁及以上新诊断心房颤动，且既往有代偿期肝硬化病史的个体。排除标准包括低CHA2DS2-VASc评分、既往有口服抗凝药物应用史、肝癌或失代偿期肝硬化、心脏瓣膜病、以及过去6个月内发生大出血或静脉血栓事件（包括门静脉血栓、布加综合征、深静脉血栓或肺栓塞）。主要比较两种治疗策略的区别：第一种是在确诊房颤时即开始应用口服抗凝药物直到随访结束，除非中途出现药物禁忌症，例如发生非门脉高压性大出血；第二种是在确诊房颤直到随访结束期间未抗凝（即使CHA2DS2-VASc升高），除非中途因发生新的静脉血栓事件而加用抗凝治疗。该研究的主要结局为自随访以来的首次肝脏失代偿事件、肝移植或肝脏相关死亡。次要结局评估患者非门脉高压性大出血的情况，定义为食管静脉曲张以外的各种出血导致的住院或死亡。随访以月数为单位，其起点为首次确诊心房颤动的月份，终点为发生研究结局的最早时间点、从瑞典移民或2022年10月。
研究总共纳入1160名新诊断心房颤动且既往确诊代偿期肝硬化的患者，其中715人为男性，445人为女性，中位年龄73岁。入组个体有383人在基线时启动抗凝治疗，777人未启动抗凝。在383名抗凝组患者中，有88人在基线时应用华法林，224人应用阿哌沙班，36人应用达比加群酯，31人应用利伐沙班，4人应用依度沙班。2011-2014年、2015-2018年、2019-2022年三个时间段抗凝组的比例分别为14.9%、39.5%和50.0%。抗凝组和非抗凝组在基线时的中位MELD评分均为8，基线时的中位INR均为1.20。
在意向治疗分析中，抗凝组和非抗凝组的中位随访时间分别为46个月和60个月。其中，抗凝组和非抗凝组中分别有151人和469人在基线5年后仍处于随访状态，而按方案分析中，相应的人数分别为36人和369人。意向治疗分析的抗凝组和非抗凝组分别有33人、112人在五年内发生肝脏失代偿事件，加权后的五年失代偿风险分别为10.4%和16.6%，两组的风险差为-6.2%，风险比为0.62。在所有失代偿并发症中腹腔积液是最常见的事件，其在两个组的风险比均为0.58。在按方案分析中，抗凝组（17人）和非抗凝组（98人）的失代偿风险差为-6.2%，风险比为0.63。
在意向治疗分析中分别有63名抗凝组个体、149名非抗凝组个体观测到非门脉高压性大出血事件，加权后的出血风险分别为19.0%和19.8%（风险差-0.8%，风险比0.96）。其中，两组之间颅内出血、消化道出血和其他部位出血的风险比分别为1.13、0.94和0.98。此外在抗凝组和非抗凝组分别有9人、13人发生致命出血（风险比1.49）。
图1 Graphical Abstract
图2 入组流程图及纳入排除标准
这些全国性观察性研究指出，代偿期肝硬化合并心房颤动的患者应用口服抗凝药物可降低肝脏失代偿风险，且相比于未抗凝治疗不显著增加大出血风险。口服抗凝药物在代偿期肝硬化群体中较安全且有助于改善预后，但仍需要随机对照试验验证上述结果。该研究存在一些局限性，例如该研究仅局限于代偿期肝硬化群体，暂无法将本研究结论直接应用于失代偿期肝硬化患者的抗凝治疗策略；同时因入组患者中各种抗凝药物亚组的人数较少，未对不同抗凝药物防治肝硬化失代偿的疗效、安全性进行横向对比。
肝硬化患者因可出现复杂的凝血系统平衡紊乱、门脉高压所导致的门静脉系统血流动力学异常而需要同时关注血栓形成与出血风险，该项全球性研究揭示了代偿期肝硬化合并心房颤动这一群体应用口服抗凝药物对预防肝硬化失代偿事件的正向作用以及在非门脉高压出血方面的相对安全性，为肝硬化合并心房颤动的患者行有效抗凝治疗具有指导意义。
摘译自：Wester A, Grip ET, Rajani R, et al . Oral anticoagulants and hepatic decompensation in patients with cirrhosis and atrial fibrillation: observational study[J]. Clin Mol Hepatol, 2026 . DOI: 10.3350/cmh.2026.0286. Epub ahead of print.[Epub ahead of print]
