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前言：肺结节到底开不开刀，不要说结友，就算有些医生也是一头雾水，同样是磨玻璃结节，有的说随访，有的说该开刀。不同医院不同专业，同一医院同一科室不同医生，甚至同一医生的此时与彼时都可能会给不同的意见。今天分享的病例发现肺磨玻璃结节已经约三年，仍是纯磨玻璃结节，我却建议他切了，最后会是什么性质，是切早了，还是刚刚好？切与不切考量的因素究竟是什么？

病史信息：

患者，男性，73岁。

主  诉：检查发现肺部阴影2年余。

现病史：患者3年余前至当地医院就诊，行胸部CT平扫提示两肺散在磨玻璃结节及实性结节、钙化结节；支气管炎征象，两肺散在肺大泡。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，定期复查。2月余前患者再次至当地医院复查胸部高分辨CT平扫提示左肺上叶尖后段磨玻璃结节，较前增大；另两肺多枚微小磨玻璃结节或微、小实性结节，较前大致相仿；右肺下叶及左肺下叶钙化结节；右下肺肺气囊；右肺中叶少许纤维灶；纵隔及腋窝淋巴结显示，左肺门淋巴结钙化，较前相仿。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

结友提供了2年前的影像，我们把主病灶上次与这次最明显层面的放一起看：

病灶位于左上叶尖后段，纯磨密度，轮廓与边界较清，是要考虑肿瘤范畴的。

到了2026年6月，病灶较前略显增大，密度仍纯，表面有浅分叶。

再来看连续层面的影像：

病灶出现，密度罾淡，边界不光滑，但轮廓较清，有微小血管穿行的表现。

密度纯，表面不平，有微小血管穿行。

密度较淡，稍不均质，表面不光滑。

磨玻璃密度，轮廓与边界较清。

有微小血管进入以及灶内小空泡征，整体轮廓清。

有浅分叶，有小空泡征，有微小血管进入。

表面毛糙，有细支气管截断征，轮廓清。

进入的血管略显增粗，表面毛糙。

血管略显增粗，边界清楚。

边缘区密度很淡，轮廓仍显清楚。

边缘也显得有小空泡征。

右中叶有实性小结节，类三角形，缺乏膨胀性。

左肺实性结节伴胸膜牵拉。

左侧此灶是钙化的，那么是良性的。

右下叶胸膜下微小实性结节，密度过高，边缘稍糊。

临床考虑：

患者两肺多发结节，主病灶在左上叶尖后段，整体仍是纯磨玻璃密度，但对比2年前有所增大进展，且从影像细节上看，既有浅分叶、空泡征、微小血管穿行，也有表面毛糙不平以及穿行血管显得异常增粗。这样的病例一是必考虑是肿瘤范畴的；二是才2年就有增大且有血管进入与增粗。那是说明病灶在长并有风险的。从密度来看像原位癌，但从增大进展与血管穿行增粗来讲，考虑性质时要加一级，所以要考虑微浸润性腺癌的可能性大些。对于是否要手术来讲，虽仍纯磨仍能随访，但一是已经在进展，二是位置靠边上。如果手术能简单局部楔形切除，所以个人是倾向于手术的，但只建议楔形，不建议切肺段或更大范围的切除。如果定要再随访，半年或9个月要复查，再进展仍得干预。从其发展来看，再等也等不了多久。

最后结果：

经过充分的沟通与解释，结友最后选择在杭州市第一人民医院手术，叶建明团队为期进行了微创手术，非常顺利，恢复佳：

病灶其实剖面还是感觉较为灰白，质地也是较硬的，比影像上看似乎更厉害点。

病理示：微浸润性腺癌。

感悟：

肺磨玻璃结节到底要不要开刀，之所以混乱与不一致，主要是它确实是肺癌，但又不同于传统实性肺癌，基于传统观念是癌就得早切除的理念，任何考虑恶性建议切除都是合理的；但它又不同于传统肺癌，发展慢、易多发、风险小，适当随访又不至于耽误病情的，所以一定时间内的随访同样是可行的。不同医生的把握与理念不同，所以就变得混乱了，而指南或共识的意见又缺乏很强的可操作性，很多表述是原则性的，故到具体的病例就仍难以统一。而我一直强调的是：淡化病理类型的良恶性或病理亚型，而基于风险高低来判断与考虑手术时机。风险的高低基于目前的许多研究，是能以密度高低、磨玻璃结节纯不纯来评估的。对于有随访过的病例，叶建明提的“单次看影像（纯不纯），随访看对比（有无进展）”是最重要且可操作性强的评估方法，个有以为值得推广落地。今天的病例虽仍是纯磨玻璃密度，但仍建议其切除就是基于一是进展，二是血管进入穿行与异常增粗。两年来风险是增加的！

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