【AJH】一例无溶骨性改变的多发性骨髓瘤进展：对全身低剂量CT的再思考
时间：2026-08-24 23:32:25 热度：37.1℃ 作者：网络
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全身低剂量CT（WBLDCT）被推荐作为评估多发性骨髓瘤溶骨性骨病的一线影像学手段。根据现行标准，骨髓瘤相关骨病需要至少一个≥5mm的溶骨性病变；然而对于四肢骨骼中局灶性高密度髓质病变，无论其大小或数量，均不满足此标准。MRI和PET/CT则采用不同的标准，其中满足特定模态标准的局灶性骨髓病变，无论位于何处，均被视为骨髓瘤活动性阳性的表现。
近日《American Journal of Hematology》报告一例患者，在连续两次年度WBLDCT检查中可见进行性增大的股骨高密度髓质病变，但由于缺乏溶骨性改变，两次检查均未满足骨髓瘤相关骨病的标准；最终通过后续的MRI检查确立了症状性骨髓瘤的诊断。
一位46岁男性冒烟型多发性骨髓瘤患者在初诊时接受了WBLDCT检查，未显示溶骨性病变；根据当前建议进行的全身MRI检查也未显示局灶性病变。此后，按机构常规进入年度WBLDCT监测。两年后（即第三次年度WBLDCT），未发现溶骨性病变，但在左股骨中段骨干髓腔内发现一个孤立的5mm高密度病变（图1）。该发现不符合骨髓瘤相关骨病的标准，因此继续监测。
图1|冒烟型多发性骨髓瘤患者的WBLDCT。股骨冠状面多平面重组(MPR)图像显示左股骨骨干髓腔中段 5 mm高衰减病灶（a图箭头，详细视图在b）。
在下一年的年度检查中，再次未见溶骨性病变，但左股骨病变已增大至约3.1cm，并且双侧股骨髓腔内出现了多个新的局灶性高密度病变（图2）；尽管影像学表现存在明确的间隔性进展，但根据现行标准，该检查仍不能确立骨髓瘤骨病。
图2|1年后同一患者的WBLDCT。冠状面多平面重组(MPR)图像显示左股骨病变间隔生长，现在测量为3.1 cm（a图箭头，详细视图在b），双侧股骨髓腔中存在多个新的高衰减病变（a图箭头）。
随后进行了全身MRI检查，MRI确认了股骨局灶性病变，并在中轴骨显示了额外的局灶性病变（图3a）。回顾性审查WBLDCT显示，在MRI显示局灶性病变的中轴骨部位未见溶骨性改变。
图3|在与图2的 WBLDCT相同的时间点对患者进行WBMRI。(a)冠状面高 b值（b = 900 s/mm2，倒置灰阶）弥散加权成像序列显示中轴骨局灶性病变（箭头），此外还有股骨的病变（箭头）。(b)轴位仅脂肪 T1 Dixon图像显示右侧骶骨1.5 cm低信号局灶性病变（箭头）。(c)相应的骶骨轴位 CT图像上未见骨质溶解。
该患者基于MRI上存在超过一个大于5mm的局灶性病变，被重新分类为症状性骨髓瘤。在为期2年的监测期间，未满足其他CRAB-SLiM标准。患者随后启动了达雷妥尤单抗、硼替佐米、来那度胺和地塞米松方案治疗，并接受了自体移植，达到了MRD阴性完全缓解。
本病例阐述了关于骨髓瘤相关骨病影像学标准的若干问题。尽管骨髓瘤侵犯主要发生在中轴骨，但少数患者存在局限于四肢骨骼的局灶性病变。真正仅限于四肢骨骼的疾病确切频率尚不清楚，现有数据既陈旧又在方法学上缺乏可比性；这取决于影像学模态、解剖覆盖范围以及对“中轴骨”与“中轴骨外”的不同定义。常被引用的约10%的比率源于一项早期的全身与脊柱MRI对比研究，该研究将中轴骨定义为仅包括脊柱和骶骨，因此所有其他骨骼，包括富含骨髓的中心部位，均被计为中轴骨外；这种分类可能高估了仅中轴骨外病变的比例。我们的患者，其病变在股骨最为显著，正是这种以四肢骨骼为主的疾病表现类型的例证，而该类型的真实频率仍未明确。
MRI和FDG-PET/CT上局灶性骨髓病变的影像学标准适用于所有解剖部位：在长骨中满足特定模态标准的局灶性病变，与脊柱、骨盆或其他中轴骨部位的病变具有同等的诊断权重。相比之下，WBLDCT的标准仅限于溶骨性改变。这种区别意义重大，因为溶骨性改变，顾名思义是矿化骨的破坏，不可能发生在四肢长骨内主要由松质骨构成、几乎不含皮质的髓腔中。然而，在这个区域，骨髓瘤浸润仍可在WBLDCT上表现为髓质密度增高。实际上，股骨和肱骨中的高密度髓质病变早有报道，并与骨髓侵犯相关，但它们并未被纳入诊断标准。在我们的患者中，这样一个病变从5mm增大到3.1cm，并且双侧股骨出现更多病变，而在此期间任何骨骼部位均未出现溶骨性病变。那些在MRI上构成骨髓瘤定义事件的相同股骨病变，在CT上却不具有诊断权重。
综合来看，这些观察结果表明，当前的CT标准值得重新考虑，以使四肢骨骼中明确的非溶骨性髓质病变能够有助于确立骨髓瘤相关骨病。关于四肢骨髓受累的CT值范围已有描述，表明这类病变可以客观而非主观地定义。至少，在影像监测过程中，一旦WBLDCT发现高密度髓质病变，就应提示进行补充性全身MRI或PET/CT检查。最后，本病例也强调了，MRI在中轴骨发现的局灶性病变在CT上不一定有相对应的溶骨性改变；在该患者中，回顾性审查显示，中轴骨的局灶性病变在WBLDCT上均未见溶骨性改变。这反映了MRI对尚未产生骨质破坏的骨髓侵犯具有更高的敏感性，并强化了两种模态在评估骨髓瘤相关骨病时是互补而非互换的角色。
参考文献
Am J Hematol . 2026 Aug 20. doi: 10.1002/ajh.70477.
