【麻海新知】JAMA：全凭静脉麻醉与吸入麻醉用于非心脏大手术--VITAL随机临床试验
时间：2026-08-24 23:38:49 热度：37.1℃ 作者：网络
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全球每年开展超过3亿例大型手术，涵盖肿瘤切除、骨科、血管及腹部手术等。高质量全身麻醉是保障患者围术期安全的核心，需维持血流动力学稳定、预防术中知晓并支持术后安全恢复。全身麻醉的维持通常采用吸入麻醉药（如七氟烷、异氟烷），而全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是一种成熟的替代方案。过去20年间，TIVA的应用大幅扩展，这一趋势源于麻醉技术与远期肿瘤结局之间可能存在关联的假设，以及对吸入麻醉气体环境影响日益增长的担忧。然而，TIVA的快速普及已远远超前于患者结局与安全性高质量证据的积累。在心脏手术人群中，吸入麻醉与TIVA的1年死亡率无显著差异；但对于规模更大的非心脏手术人群，尚缺乏稳健的循证依据，这成为每天影响全球数百万患者的两大麻醉技术之间一个尚未解答的关键问题。
2026年8月12日，《JAMA》杂志在线发表了英国VITAL（Volatile vs Total Intravenous Anesthesia for Major Non-Cardiac Surgery）试验的结果。该研究在英国49家 NHS 医院开展，共纳入2508例接受择期大型非心脏手术的老年患者，比较TIVA与吸入麻醉对患者恢复与安全性结局的影响。
一、背景
心脏手术是研究麻醉技术差异的经典场景，但非心脏手术才是TIVA应用增长最快的领域。既往机制研究提示：静脉麻醉药可能抑制促炎介质、减轻手术应激反应；而吸入麻醉药在临床前与观察性研究中被认为具有心肌保护作用。然而在真实临床实践中，这些生理差异能在多大程度上转化为患者的有意义获益（或危害），仍属未知。麻醉方式的选择还可能影响术后恢复轨迹、并发症及术中知晓风险——尽管已有经处理的脑电图等监测手段，TIVA相关的术中知晓仍是被公认的临床关切。系统综述显示，在特定手术人群中TIVA可加快苏醒、减少术后恶心呕吐、减轻早期术后疼痛，这些早期效应或有助于早期活动与康复，但其对远期结局的影响仍不明确。
在此背景下，VITAL 试验应运而生。该试验嵌入英国国家围术期质量改进项目（Perioperative Quality Improvement Programme，PQIP），旨在以实效性、真实世界的方式评价：在目前广泛使用TIVA的多样化手术人群中，TIVA相较吸入麻醉是否能带来更好的以患者为中心的恢复与安全性结局。本研究假设，TIVA在患者结局方面优于吸入麻醉。
二、方法
研究设计：VITAL是一项多中心、实效性、开放标签随机临床试验，在英国49家 NHS 医院开展，入组时间为2022年1月至2024年4月（末次随访2024年10月）。研究数据通过 PQIP（一项全国性前瞻性队列研究）收集，采用标准化定义和由训练有素的临床团队填写的电子病例报告表，并通过与电子健康记录关联获取死亡、再入院等关键结局。研究遵循 CONSORT 报告规范，方案已在《Trials》发表。
纳入与排除：纳入年龄≥50岁、拟行择期大型非心脏手术并接受全身麻醉的患者。对TIVA或吸入麻醉存在已知禁忌、或预计术后无法存活30天者予以排除。
随机与盲法：患者按1:1随机分配至TIVA或吸入麻醉维持。手术当日采用计算机最小化算法随机，以确保在外科专科（骨骼肌肉、腹腔内、胸科、血管或其他）、预计手术时长（<2小时 vs ≥2小时）、手术类型（肿瘤或非肿瘤）以及术前 Rockwood 临床衰弱量表评分（健康、易损、衰弱）上达到平衡。鉴于干预性质，无法对临床医生实施盲法；患者未被明确告知分组。
干预：麻醉方式由预定的主要维持模式定义（静脉输注丙泊酚vs 吸入麻醉药），按当地指南执行，未设最低剂量阈值。其他所有围术期管理（包括诱导药、气道管理、镇痛策略与监测）均由主管麻醉医生酌情决定。
主要结局与次要结局：主要结局为术后30天居家存活天数（days alive and at home at 30 days，DAH30），即在术后30天内患者存活且不在医院（“居家”指医院以外的任何场所）的天数，取值为0～30的整数，30天内死亡者计为0。该指标是经过验证的复合结局，整合了死亡、术后并发症与医疗资源使用情况（注：其衡量的是“院外存活天数”，与“住院天数”互为反面）。次要结局包括：术后90天居家存活天数；30天、90天及6个月死亡率；术后第3天恢复质量-15（QoR-15）评分；术后第1天患者麻醉满意度（Bauer 患者满意度问卷）。安全性结局包括：术后第3天谵妄（4 A's Test，4AT）、术中知晓（改良 Brice 问卷）、以及术后30天内主要并发症（Clavien-Dindo ≥Ⅱ级）。
统计分析：主要结局呈过离散及零膨胀分布，故采用零膨胀负二项回归模型，并校正分层变量。次要结局中，90天居家存活天数采用负二项模型，连续变量采用线性回归，分类变量采用 logistic 回归，均校正分层变量，未做多重比较校正。另开展符合方案分析。样本量按检测组间术后30天居家存活天数1天差异估算（α=0.05双侧、把握度90%、5%失访），共需2500例。
三、结果
基线特征：49家医院共筛查9026例，6143例符合条件，最终2508例随机分组（两组各1254例）。参与者平均年龄67（SD 8.9）岁，55%为男性，两组基线特征均衡。肿瘤是最常见的手术适应证（75.4%），大多数为腹内手术（72.1%），98.1%的手术预计时长超过2小时；术前衰弱评估中80%为“健康”（Rockwood 1～3分）。干预依从性高（95.8%），两组均衡。大多数手术（78.3%）联合使用了区域麻醉，其中以蛛网膜下腔阻滞最常见（50.3%）。
主要结局： 意向性治疗分析中，吸入麻醉组1221/1254例（97.4%）、TIVA组1225/1253例（97.8%）有可计算数据。两组术后30天居家存活天数无差异（均值22.5天 vs 22.4天；发生率比 IRR 1.00，95% CI 0.99～1.02；校正后 P=0.68）。符合方案分析结果一致（IRR 1.00，95% CI 0.99～1.02，P=0.54）。
次要结局：两组在术后90天居家存活天数（80.8天 vs 80.2天，IRR 1.01，95% CI 0.99～1.03，P=0.42）、30天死亡率（0.7% vs 0.4%，OR 1.81，95% CI 0.60～5.42，P=0.29）、90天死亡率（1.1% vs 1.6%，OR 0.74，95% CI 0.37～1.48，P=0.39）、6个月死亡率（3.0% vs 3.9%，OR 0.76，95% CI 0.49～1.18，P=0.23）及第3天 QoR-15 评分（103.8 vs 103.6，P=0.88）方面均无显著差异。
表3 研究结局
探索性分析（Bauer 患者满意度问卷，术后第1天）：TIVA组早期不适症状发生率更低，包括口渴（73.8% vs 78.2%）、声音嘶哑（47.6% vs 54.2%）、恶心呕吐（26.8% vs 36.1%），嗜睡（66.0% vs 69.7%）、咽喉痛（39.3% vs 42.7%）亦呈较低趋势。
安全性结局：共312例（12.4%）在术后30天内发生主要并发症（Clavien-Dindo ≥Ⅱ级），其中吸入麻醉组158例、TIVA组154例，差异无统计学意义；心脏事件、急性肾损伤、感染性并发症、肺部并发症及卒中发生率亦无差异。术后第3天 4AT 检出的谵妄比例两组相似，87.6%的患者无谵妄。共有2例确定或很可能的术中知晓，均发生于TIVA组。
四、结论
在≥50岁接受大型非心脏手术的患者中，与吸入麻醉相比，TIVA未改善术后30天居家存活天数。探索性分析提示TIVA可改善术后早期舒适度（口渴、声音嘶哑、恶心呕吐），但这一获益未转化为并发症发生率或远期恢复的差异。
麻海新知述评
本试验是非心脏大手术领域迄今最大规模、以患者为中心结局为主要终点的TIVA与吸入麻醉直接比较的随机临床试验，填补了长期存在的证据空白。此前 MYRIAD试验（心脏手术，n=5400）与中国多中心试验（心脏手术，n=3083）均聚焦心脏手术，且主要终点为死亡与主要并发症；VITAL首次在2508例非心脏大手术人群中，以“术后30天居家存活天数”这一整合生存、住院时长与居家恢复的复合结局作为主要终点，直接回应了TIVA在非心脏手术快速普及却缺乏高级别证据的临床焦点问题。
主要结局阴性，本身也提供了重要的临床信息。两组DAH30几乎完全一致（22.5天 vs 22.4天，IRR 1.00，校正 P=0.68），且90天居家存活天数、30天/90天/6个月死亡率、QoR-15及主要并发症率均无差异。这为临床医生提供了有力指导：在老年大型非心脏手术中，选择TIVA并不会以牺牲生存、居家恢复或增加并发症等核心安全性结局为代价。考虑到TIVA近年来常常“先于循证证据”快速推广，这一阴性结果实质上是肯定了两种技术的临床等效性。
此外，早期舒适度获益是值得关注的信号。TIVA组口渴、声音嘶哑、恶心呕吐发生率更低（绝对差异约4%～9%），这对加速康复外科（ERAS）路径、日间手术以及重视即刻术后恢复的患者具有现实意义。但需强调，这些结果来自探索性分析、未做多重比较校正，且研究为开放标签设计，主观患者报告结局可能存在偏倚，应谨慎解读，不宜据此断言TIVA的早期获益能转化为硬结局改善。
术中知晓的安全性信号不容忽视。全试验仅2例确定/很可能的术中知晓，且均发生于TIVA组，与“TIVA术中知晓风险较高”的既往认知方向一致。值得注意的是，本试验中TIVA组麻醉深度监测使用率高达90.6%（吸入麻醉组仅49.5%），即便在此前提下仍出现2例知晓，提示TIVA术中深度监测的重要性，尤其对于药代动力学改变、高风险手术或需快速序贯诱导的患者。由于事件数极少，尚不足以据此得出确定性结论，有待与THRIVE研究的个体患者数据荟萃分析进一步验证。
研究结果与心脏、肿瘤手术领域证据一致，并进一步明确"远期结局无确定性差异"。在心脏手术领域，MYRIAD（n=5400）显示挥发性麻醉与TIVA的1 年死亡率无差异，中国一项当代多中心RCT（n=3083）亦显示主要并发症与30天死亡率无差异。在肿瘤人群中，包括老年患者大型癌症手术试验（n=1195）与 CAN研究（n=1764）在内的多项大型 RCT均未发现两种麻醉技术在远期生存结局上的差异。综合来看，现有证据尚不支持麻醉维持方式对远期肿瘤学结局产生确定性影响，VITAL的结果为这一判断再添一份来自非心脏手术人群的高级别证据。
局限性需客观看待。①开放标签设计无法避免，可能影响主观结局，但客观结局不受影响；②“居家”定义为医院以外的任何场所，可能受各地康复路径差异影响；③虽纳入大量肿瘤手术（75.4%），但未评估肿瘤复发、无病生存等远期肿瘤学结局；④术中知晓事件过少，难以评价其比较安全性；⑤仅英国 NHS 人群，80.5%为“健康”（Rockwood 1～3分）、72.1%为腹内手术，对急诊、衰弱、认知障碍及非英国人群的普适性尚不确定；⑥区域麻醉使用率高（两组均约78%），可能稀释麻醉方式的独立效应；⑦未评估成本效益。
原始文献：
Jhanji S, Booth K, Hiller L, et al. for the VITAL Trial Team. Total Intravenous vs Volatile Inhalational Anesthesia for Major Noncardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 12, 2026. doi:10.1001/jama.2026.11065.
