【中西合璧】电针与外用双氯芬酸钠凝胶治疗手骨关节炎患者的疗效比较：一项随机对照试验
时间：2026-08-24 23:38:58 热度：37.1℃ 作者：网络
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引言
手骨关节炎（HOA）是一种常见的肌肉骨骼疾病，其特征包括疼痛、僵硬，以及多个关节出现骨性增大或肿胀，尤其多见于远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节。据报道，全球人群中症状性HOA的患病率为3%～16%，而影像学HOA的患病率为21%～92%。这些差异可归因于所采用定义的不同，以及研究人群在性别、年龄和地理位置等人口学特征方面的差异。HOA发病的确切机制仍不清楚，提示其病因很可能是多方面的。临床上，HOA可划分为不同亚型：指间关节型（伴或不伴结节）、拇指基底部型和侵蚀型。除疼痛和僵硬外，HOA患者还常出现患病关节和未患病关节的握力、捏力下降及活动范围减小。这些生理功能减退常使患者难以完成需要手部灵巧性的任务，最终导致日常生活活动明显受损，并使患者产生显著的挫败感和心理压力。
目前，仅有少数治疗干预经严格试验证实对HOA有效。在这些干预中，非药物干预的疗效通常较为有限，因此非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）常被用作控制HOA症状的主要药物。外用NSAIDs与口服NSAIDs疗效相当，但不良事件（adverse events，AEs）的发生频率较低，因而被推荐为首选治疗方案。双氯芬酸钠凝胶（DSG）是一种常用的外用NSAID，可在尽量减少全身暴露的同时，为HOA患者提供局部镇痛作用，因此可能降低不良事件风险。然而，NSAIDs的获益通常持续时间较短，需要频繁给药，甚至需要增加剂量，这可能提高不良事件风险。上述问题提示，有必要探索其他有效的治疗选择。
研究发现，针刺可有效控制炎性关节炎和骨关节炎的疼痛，尤其是膝骨关节炎疼痛，一些指南也有条件地推荐针刺作为骨关节炎的一种治疗干预。手骨关节炎是最常见的骨关节炎表型之一；既往比较真针刺与假针刺的研究发现，真针刺对HOA具有一定疗效。电针（EA）属于针刺疗法的一种。一项系统综述报道，EA可显著改善临床表现并提高患者生活质量，因此对膝骨关节炎有效。此外，另一项荟萃分析发现，与手针相比，强刺激和弱刺激EA均可显著改善膝骨关节炎患者的疼痛评分。然而，目前仍缺少EA与药物治疗HOA的对照试验。因此，研究者开展了这项多中心随机临床试验，以评价为期4周的EA与外用DSG相比治疗HOA的临床疗效和安全性。
方法
研究设计
本研究是一项随机、结局评估者设盲的双中心试验，于2020年9月1日至2024年3月17日在中国中医科学院广安门医院和烟台市中医医院开展。统计分析于2025年3月15日前完成。本试验已在ClinicalTrials.gov进行前瞻性注册（NCT04402047）。研究方案此前已发表（补充研究方案可在线获取：http://www.mayoclinicproceedings.org）；本研究遵循《临床试验报告统一标准》（CONSORT）报告规范，并获得各研究中心伦理委员会批准。所有受试者均在参加研究前签署书面知情同意书。本研究依照《赫尔辛基宣言》原则和《药物临床试验质量管理规范》实施。
试验人群
年龄18～80岁、入组前确诊HOA至少3个月且符合美国风湿病学会诊断标准的成年受试者有资格参加本试验。主要纳入标准包括：受试者自评过去48小时内优势手手指关节平均总体疼痛不低于40 mm（100 mm视觉模拟量表［VAS］，范围0～100）。符合条件的受试者在筛选时停用NSAIDs，只有在洗脱期出现疼痛加重者才纳入试验；疼痛加重定义为VAS疼痛评分升高超过20 mm。其他纳入标准还包括影像学证据显示至少1个指间关节存在符合Kellgren-Lawrence 1、2或3级改变的骨关节炎表现。
主要排除标准包括：继发性骨关节炎；除手部以外其他解剖部位存在需要治疗的症状性骨关节炎；可能干扰手部疼痛评估的任何上肢疼痛；以及炎性关节炎（如类风湿关节炎、银屑病关节炎）、血色素沉着症、代谢性关节病或神经病性关节病病史（补充表1）。
随机化与盲法
采用固定区组随机化方法（区组大小n=4），按1∶1的比例将受试者随机分配至EA组或DSG组。为隐藏分组信息，由一名独立工作人员准备连续编号、密封且不透明的信封。完成基线测量后，由一名不参与治疗和结局评估的研究协调员按顺序拆开信封。干预实施人员（包括针灸医师）知晓分组结果，但受试者被要求不要向结局评估者透露其分组详情。结局评估者、数据管理员和统计人员均对分组情况设盲。
干预措施
EA组的干预方案以预试验和专家共识为基础进行标准化。每个研究中心均由两名具有2年以上经验的执业针灸医师实施EA治疗。受试者在阿是穴（患病关节处压痛最明显的点）、八邪穴（Ex-UE9，位于各指间蹼缘后方，共4穴）、后溪（SI3）和外关（TE5）接受EA治疗。治疗使用无菌一次性不锈钢针（0.3×40 mm）和SDZ-V型电针仪（均为华佗牌，苏州医疗用品厂）。穴位位置、进针深度等EA干预细节见补充图。进针后，除阿是穴外的所有针均采用手法操作以诱发得气感，即酸、麻、胀、重等特异性针刺感觉的组合。随后，将八邪1（拇指与食指之间）和八邪4（无名指与小指之间）的针连接至电针仪的鳄鱼夹。根据受试者的敏感程度，采用10 Hz连续波和0.5～2 mA电流强度进行30分钟电刺激；电刺激结束后轻柔拔针。受试者每周接受3次EA治疗，连续4周，共12次。
DSG组受试者接受外用DSG的详细使用指导，并配发剂量卡以保证用量标准化。所用DSG由马应龙药业集团股份有限公司生产，每克凝胶含双氯芬酸钠10 mg，每支20 g，批准文号H19990010。将凝胶外涂于患病关节，每日4次，连续4周。受试者被告知每次涂药后1小时内不要洗手。每次均使用固定剂量的凝胶，即挤出4 cm长的一条（约2 g）；该剂量被认为足以覆盖每只手约一半的表面积（200 cm²）。每日各次给药时间均匀分布于清醒时段。第4周时回收受试者使用完的凝胶管，以确认其依从性。
所有受试者均分别接受治疗和评估。若双手均有骨关节炎，则双侧均接受治疗。分析时根据具体结局指标的要求，采用优势手或双手的测量值。
补救用药
在洗脱期及直至第16周期间，如果出现突破性手部疼痛，允许受试者使用对乙酰氨基酚作为补救用药（每片500 mg；天津史克制药有限公司），每日累积剂量不超过2 g，且最多连续使用3天。临床结局评估前60小时内不建议使用补救用药。补救用药及其他治疗的使用详情均予以记录。
结局指标
主要结局为第4周时，受试者过去48小时内优势手手指关节平均总体疼痛强度相较基线的变化；疼痛采用0～100分VAS评估（0表示无痛，100表示最大疼痛）。对于HOA患者，100 mm量表上疼痛降低15 mm被视为最小临床重要差异（minimum clinically important difference，MCID）。
次要结局包括第8周和第16周时，过去48小时内优势手手指关节平均总体疼痛强度相较基线的变化。其他次要结局为第4、8和16周时下列指标相较基线的变化：优势手手指关节平均总体疼痛强度至少降低15 mm（达到MCID）的受试者比例；澳大利亚/加拿大手骨关节炎指数（Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index，AUSCAN）总分（0表示最差结局，100表示最佳结局）及其疼痛、僵硬[29,30]和躯体功能分量表评分（MCID为4分）；HOA功能指数（Functional Index for HOA，FIHOA；0表示最佳结局，30表示最差结局）；受试者自报疼痛关节数、指压痛关节数和肿胀关节数；手握力及手指捏力；患者总体改善评价（0表示可能的最差状态，100表示可能的最佳状态，以10分为一个增量）；依据风湿病临床试验结局指标（Outcome Measures in Rheumatological Clinical Trials，OMERACT）与国际骨关节炎研究学会（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）应答标准判定的应答者比例；以及采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（World Health Organization Quality of Life abbreviated version，WHOQOL-BREF）评价的生活质量。据报道，WHOQOL-BREF各生活质量领域的MCID分别为：生理领域3.9～7.3分，心理领域4.7～8.1分，社会关系领域2.6～5.9分，环境领域4.1～6.6分。此外，还评估了受试者自报在第1～4周和第5～12周期间为治疗HOA而使用对乙酰氨基酚的情况。针灸医师和风湿病医师在整个试验期间对不良事件进行妥善处理和记录，以确保全面监测受试者安全性。
统计分析
依据既往研究结果估算需纳入108名受试者；在双侧显著性水平为5%、假定标准差为12并考虑10%脱落率的条件下，该样本量可提供80%的把握度，用于检出VAS评分至少7分的组间差异。
主要结局采用随机截距重复测量混合效应模型（mixed effects model for repeated measures，MMRM）分析，模型使用基线及第4、8和16周收集的原始评分。尽管主要终点预先设定为第4周相较基线的变化，但主要分析采用了基于原始评分的MMRM；该方法在统计学上等同于基于变化值的模型，并可在随机缺失假设下获得无偏估计。模型纳入治疗组别、访视时间及治疗×访视交互作用作为固定分类效应，纳入患者作为随机效应，并采用非结构化协方差矩阵对患者内相关性进行建模。各次基线后访视的组间比较由组别×访视交互作用的最小二乘均值估计，并报告双侧95% CI和P值。第4周的对比预先设定为主要比较，第8周和第16周的对比则作为次要比较。相同的MMRM框架也用于分析其他连续性结局，包括AUSCAN总分及其分量表评分、FIHOA评分和WHOQOL-BREF各领域评分。对于分类变量，例如依据OMERACT和OARSI标准判定的应答者比例，则采用二项分布和恒等连接函数的重复测量广义线性模型。对受试者自报的HOA对乙酰氨基酚用量、方案依从性和不良事件进行描述性统计。
所有分析均遵循意向性治疗原则，纳入全部随机分组的受试者，并使用R软件4.0.3版（R Project for Statistical Computing）完成。双侧P值<.05视为差异具有统计学意义。研究进行了3项敏感性分析：第一，在随机缺失假设下对缺失值进行多重插补，将相同的原始评分MMRM应用于100个插补数据集，并使用Rubin法则合并结果（意向性治疗人群）；第二，开展修正的意向性治疗分析，排除6名Kellgren-Lawrence 4级受试者（每组3名）；第三，基于第4、8和16周相较基线的变化值进行分析，所用MMRM的固定效应和随机效应设定与主要模型相同。次要结局的比较未进行多重性校正，应作为探索性结果解读。
结果
2020年9月1日至2024年3月17日期间，共筛选313名受试者。其中120名受试者被随机分配至EA组和DSG组（每组n=60；图），其平均年龄为62.16岁（SD 8.10岁），其中女性96名（80.0%）。第16周前共有7名受试者脱落，其中EA组4名、DSG组3名；EA组56名受试者（93.33%，其中女性44名）和DSG组57名受试者（95%，其中女性48名）完成了为期16周的研究。两组受试者的基线特征相似（表1）。两组的方案依从性均较高：达到至少80%依从性阈值者在EA组占95.0%（57/60），在DSG组占91.7%（55/60）（补充表2）。
对于主要结局，第4周时EA组的手指关节平均总体疼痛评分显著低于DSG组（最小二乘均值，28.72［95% CI，24.21～33.23］比42.82［95% CI，38.32～47.33］；差异，−14.11［95% CI，−20.49～−7.73］）。第8周和第16周也观察到类似的组间差异，结果均有利于EA（表2）。第4周时，过去48小时内优势手手指关节平均总体疼痛强度相较基线的变化也显示出类似结果（−32.80［95% CI，−37.29～−28.30］比−15.92［95% CI，−20.41～−11.42］；差异，−16.88［95% CI，−23.24～−10.52］）；此外，敏感性分析所得结果与主要研究结果一致（补充表3）。
对于次要结局，除以下评估指标外，EA组较DSG组均有显著改善：第8周和第16周的自报疼痛关节数；第8周的指压痛关节数；所有评估时间点的手握力和手指捏力；第4周和第8周的WHOQOL-BREF生理领域评分，以及第8周的心理领域和环境领域评分（表2）。具体而言，优势手手指关节平均总体疼痛强度至少降低15 mm的受试者比例在第4周为91.53%（对照为49.15%），第8周为84.59%（对照为50.85%），第16周EA组为88.03%（DSG组为60.22%；所有比较均P<.001）。在所有时间点，EA组的AUSCAN总分及各分量表评分、FIHOA评估结果和自报肿胀关节数也均有更大改善。与此一致，EA组在所有评估时间点的应答者比例均更高，且在多数生活质量评估中的表现更好。其他次要结局的详细结果见表2。与EA相关的不良事件发生率低且程度较轻。两组均未发生严重不良事件（表3）。
中西合璧述评
这项最新的临床试验为手部骨关节炎（HOA）这一常见但治疗选择有限的疾病带来了新的循证依据。该研究通过比较电针（EA）与外用双氯芬酸凝胶（DSG）的疗效，证实EA在缓解疼痛、改善功能及提升生活质量方面具有显著优势，且安全性良好。这一结果不仅为临床实践提供了重要参考，也引发了关于慢性疼痛管理策略的深入思考。
该试验的核心发现在于EA的持续镇痛效应。数据显示，EA治疗4周后，患者优势手手指关节平均疼痛强度较DSG组多降低16.88 mm。这一差异不仅具有统计学意义，更跨越了公认的“最小临床重要差异”（MCID）阈值，达到了中等程度的临床获益。尤为难得的是，这种疗效并非昙花一现，而是持续至第8周甚至第16周。这与2019年美国风湿病学会/关节炎基金会指南中对针刺治疗的推荐立场相呼应，进一步夯实了EA作为HOA二线或替代治疗的可行性。
值得注意的是，该研究并未局限于单一的疼痛指标。次要结局分析显示，EA组在减少肿胀关节数、提高治疗应答率以及改善手部功能方面均表现更佳。这对于HOA患者而言意义重大，因为手部功能的保留直接关系到日常生活自理能力。此外，虽然部分生活质量指标在早期未显示显著差异，但至第16周时EA组在所有维度均显现出显著改善，提示EA的长期获益可能需要更长时间的治疗积累才能全面体现。
从机制探讨来看，EA通过抑制NLRP3炎性小体、激活内源性镇痛通路等多靶点发挥作用，这为理解其疗效提供了生物学基础。然而，作为一项实用性临床试验，其设计也伴随着固有的局限性。最显著的是缺乏假针刺对照，难以完全排除安慰剂效应的影响。但研究者对此进行了理性辩护：在真实世界临床决策中，患者最终获得的是包含安慰剂效应在内的“总体疗效”。因此，比较EA与常规西药DSG的实际效果，比单纯区分真假针刺更具临床指导价值。此外，开放标签设计、主观结局指标以及随访时间相对较短，也是未来研究需要进一步完善的方向。
综上所述，这项研究为HOA的管理提供了一个务实且充满希望的视角。它提示我们，对于外用非甾体抗炎药效果不佳或不耐受的患者，电针是一个值得考虑的替代方案。虽然仍需更大规模、更长随访时间的双盲试验来进一步量化其特异性效应，但目前的证据足以支持将EA纳入HOA的综合治疗策略中，作为一种能有效改善疼痛与功能、且安全性较高的非药物疗法。在慢性肌肉骨骼疼痛日益强调多模式管理的今天，这一结论具有重要的现实意义。
原始文献：
Wang W, Kang J, Shi J, Jiao R, Zang Z, Long Z, Wang X, Liu X, Liu Y, Liu Z. Efficacy of Electroacupuncture Compared With Topical Diclofenac Sodium Gel for Patients With Hand Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. Mayo Clin Proc. 2026 May 27:S0025-6196(25)34683-5. doi: 10.1016/j.mayocp.2025.12.01. PMID: 42201269.
