腰硬联合麻醉剖宫产术后合并头部不自主运动（PNES）一例
时间：2026-08-24 23:39:04 热度：37.1℃ 作者：网络
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最近我科碰到一例，在行腰硬联合麻醉剖宫产术后合并头部不自主运动的病例，现报告如下：
病情介绍：
患者，女，32岁，因“孕38周，阴道流液30+分钟”于2026-08-02，06：57入院。已婚育龄期女性，患者平时月经不规律，末次月经2025年11月09日，据孕早期彩超推算EDC：2026年8月16日，核实孕周无误；停经50+天于成都市高新区妇女儿童医院彩超提示“宫内早孕”、艾乙梅均阴性。孕期我院建卡定期产检，孕中期行75g0GTT示：4.67-12.8-11.56mmo1/L，诊断妊娠期糖尿病，嘱饮食控制，血糖监测可。孕30+周及孕35+周均因肝功能异常于我院住院保肝治疗后好转出院，出院后继续口服思美泰保胎治疗，孕期定期复查肝功，孕37+周查肝功：TBA：12.49umo1/L，AST：216.9U/L，ALT：298.9U/L，无明显皮肤瘙痒，诊断妊娠期肝内胆汁淤积症，予以口服熊去氧胆酸胶囊降胆汁酸及思美泰保肝治疗至今，余未见明显异常。患者现孕38周，30+分钟前出现阴道少许流液，色清，无异味，伴不规律腹痛，能忍受，阴道无流血，自觉胎动可，因胎膜早破，故入院。既往史无特殊。
入院查体：BP122/88mmHg，心肺阴性，宫高33cm、腹围108cm，宫缩规律，持续15秒，间隔3-4分钟、胎心音140次/分，坐骨结节间径9cm，消毒扩开阴道见：阴道后弯隆积液，清亮，无异味，头先露、未街接，胎膜已破，阴道内未扪及条索状组织，宫口未开、宫口容受7%、S-3、质中、居中，宫颈评分4分，胎儿估计3000g，坐骨棘不内聚，坐骨切迹宽度正常。
辅助检查：2026年07月31日肝功：总胆汁酸：12.49uumo1/L，白蛋白：32.84g/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶测定216.9U/L，血清丙氨酸氨基转移酶测定：298.9U/L，碱性磷酸酶：249.6U/L，余未见明显异常。查彩超：BPD：9.20cm，FL：7.03cm。胎儿L心率121次/分，S/D：2.11，PI:0.82。胎儿数目：一个。胎盘：位于后壁，成熟度2级，厚约3.8cm。羊水：最大深度约4.4cm，羊水指数10.0cm。胎儿颈部可见脐带绕颈声像。提示：宫内单活胎，头位，胎儿脐带绕颈两周。心电图示窦性心律，正常心电图。胎监示I类CST。沙眼衣原体抗原检验：阴性（一）。
入院诊断：1.胎膜早破2.脐带缠绕（绕颈两周）3.妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度）4.妊娠期糖尿病（A1级）5.G1P0孕38周宫内孕单活胎头位先兆临产。
处理经过：
患者于8月2日09:10，在腰硬联合麻醉下（L3-4，左侧卧位，头侧置管5cm，麻醉平面T4-S2）行子宫下段剖宫产术，10:05术毕予PCIA（舒芬太尼50ug+昂丹司琼8mg，2ml/h,2ml/次，30min）静脉镇痛。术中生命体征平稳，于10:10安返病房。
在术后当天22:12，缩宫素微量泵入复旧子宫，患者自控镇痛3次，仍诉疼痛难忍，不能入眠，给予杜非合剂后无特殊不适，安静入睡。
术后第2天（8月4日11:00），患者未诉不适，因镇痛泵使用完毕，遂拔出镇痛泵。
术后第3天（8月5日20:35），患者诉头部不自主摆动，查双侧瞳孔等大，四肢肌力正常，无头痛、头晕，眼花，无恶心、呕吐，无胸闷、气紧，无心悸，无呼吸困难，无上腹不适，无牙关紧闭，无大小便失禁等。
鉴于已停用术后镇痛泵，考虑是否为舒芬太尼或者昂丹司琼罕见的延迟不良反应：头部不自主摆动。建议请上级医院会诊，行头部MRI检查排除脑部血栓等器质性病变，同时行康复针灸对症治疗。8月6日检查回示：颅脑MRI平扫未见确切异常，头脑MRV未见确切异常。
初步考虑：产后心因性非癫痫性癫痫抽搐(PNES），建议42天后神经内科门诊随访。
问题来了，何为产后心因性非癫痫性癫痫抽搐(PNES）？
PNES（心因性非癫痫性发作，Psychogenic Nonepileptic Seizures）
旧称：癔症样发作、假性发作；现在病历不建议写“癔症”“假性癫痫发作”，属于过时、带贬义名词。
DSM‑5归类：功能性神经症状障碍（分离/转换障碍）。
定义：
出现类似癫痫发作的阵发性症状（不自主运动、头部摆动、肢体抖动、意识反应下降等），但没有大脑神经元癫痫样异常放电，不是器质性脑病变、不是药物直接中毒导致；由心理应激、情绪、解离机制介导，患者不是故意装病，本人无法自主控制发作。
重点：不等于患者“装出来的”，是真实的功能性发作。
典型临床表现：
1.可以表现：头部左右不自主摆动、肢体扭动、抖动；发作形式多变，每次发作表现不完全刻板；
2.发作时眼睛常闭合，发作期间可以保留部分意识，对刺激可有反应；
3.发作持续时间往往比真性癫痫更长；没有典型癫痫的舌咬伤、大小便失禁、发作后深度嗜睡；
4.可在应激、疼痛、睡眠严重不足、产后激素剧烈波动、手术创伤后诱发。
诊断金标准
视频脑电图（v‑EEG）：捕捉到患者真实发作全程，发作当时脑电图无癫痫样放电，即可确诊PNES 。
头颅MRI/CT可以正常，MRI/CT正常不能直接确诊PNES，只能排除出血、梗死等结构性脑损伤。
产后为什么容易发生PNES
产后属于高危场景：
- 剖宫产手术创伤、术后切口疼痛；
- 产后激素急剧波动；
- 严重睡眠剥夺、身体疲惫；
- 分娩心理应激、焦虑；
这些因素叠加，成为PNES的诱发条件 。
鉴别诊断
①心因性非癫痫性发作 PNES。
高危诱因：
1）剖宫产手术创伤、产后睡眠严重不足、产后激素剧烈波动；
2）术后疼痛、焦虑恐惧、产后心理应激；该患者与其夫均为30岁初婚，曾因彩礼闹过不愉快，怀孕期间，一直很焦虑。
3）产后角色变化，情绪压力大，此次因生育一子，感压力山大。
表现特点：
- 头部不自主摆动、肢体异常动作，发作形式多变；
- 发作期间意识可保留，对刺激可有反应；
- 脑电图无癫痫样放电；
- 发作多在情绪诱因下诱发；
- 无器质性神经损害体征。
②需要排除的器质性病因
1.阿片类迟发性毒性？基本不支持
镇痛泵术后第3天已经停药，舒芬太尼体内基本代谢完；阿片类中毒典型是呼吸抑制、嗜睡、瞳孔缩小，不会以单纯头部不自主摆动为主要表现。
2.锥体外系反应
昂丹司琼锥体外系反应报道极少；如果术中/术后没有用甲氧氯普胺、氟哌利多等，基本不考虑。锥体外系一般出现在用药期间或者用药后短时间，不会停药后第3天才新发。
3.产后子痫/子痫前期神经系统表现
监测血压、尿蛋白，有无头痛视物模糊；子痫抽搐多为强直阵挛抽搐，不是单纯头部摆动，该患者孕期血压均在正常范围。
4.真正癫痫发作
需要脑电图鉴别；癫痫发作常意识丧失、舌咬伤、大小便失禁，发作后嗜睡，该患者无上症。
5. 电解质紊乱：低钙、低镁、低钠，产后、术后容易出现，查动脉血气已排除。
6.产后脑血管病变（静脉窦血栓等）
会伴随剧烈头痛、神经功能缺损，头颅影像学可排除。
7.颅内积气
腰硬联合穿刺时，硬膜穿刺破，空气被误注入硬膜外腔，气体通过硬膜破孔进入蛛网膜下腔，上行至颅内；多见于硬膜外穿刺试负压时推入过多空气。
典型1.头痛（最核心）
1）体位相关性头痛：坐起、站立头痛明显加重，平卧后头痛减轻或缓解，和硬膜穿破后头痛(PDPH)很像，容易混淆，该患者没有头痛症状。
2.神经系统特征表现（气体刺激脑组织、脑膜）
1）头晕、恶心、喷射性呕吐，颅内压受气体刺激所致。
2）精神、意识改变：烦躁、嗜睡、反应淡漠；严重可意识模糊。
3）癫痫样发作 / 不自主运动：颅内气体刺激大脑皮层，可以出现肢体抖动、头部不自主摆动、抽搐样发作。颅内积气可以出现头部不自主摆动。该患者外院头颅MRI未见器质性病变，没有报告颅内积气，影像学上不支持。
临床处理原则
1.发作时保障安全，防磕碰，不要强行约束，不要往口腔塞东西；
2.不盲目使用抗癫痫药物；
3.心理安抚，改善睡眠，减少环境刺激；请精神/心理科会诊；
4.多数预后良好。
一、先理清时间线与用药背景
- 给药方式：静脉PCIA（静脉术后镇痛泵），配方：舒芬太尼50 μg +昂丹司琼8 mg +生理盐水至100 ml,2ml/h,2ml/次，30min
常规剖宫产静脉镇痛，舒芬太尼50μg配100ml属于临床常用偏低剂量；舒芬太尼半衰期长，静脉给药消除半衰期约2‑3h，但会有再分布，术后第3天，镇痛泵药物早已输注完毕，体内舒芬太尼基本代谢清除，所以这个头部不自主摆动，不是舒芬太尼急性中毒/阿片类直接锥体外系反应。
- 昂丹司琼：5‑HT3拮抗剂，昂丹司琼锥体外系不良反应极罕见，不像甲氧氯普胺、氟哌利多那样容易诱发头面部不自主运动。
- 发作时间：术后第3天（镇痛泵已经结束之后），表现：头部不自主摆动，类似癔症样发作，考虑产后非癫痫性发作（心因性非癫痫发作 PNES）。
二、临床处理思路
1.首先排除器质性疾病：完善血压、电解质、血钙镁、头颅CT/MRI、脑电图，排除癫痫、脑血管、子痫、代谢异常。
2.发作时：保证环境安全，避免磕碰，不要强行约束；不要强行往嘴里塞东西。
3.排除器质性病变后，考虑PNES：重点心理安抚，改善睡眠，减少环境刺激，请心理科会诊；一般不需要抗癫痫药物。
4.镇痛药物评估：该患者此表现与PCIA药物关联性小；后续术后镇痛可以继续使用同类配方，但做好术前术后心理评估，关注产后睡眠及情绪。
三、总结：
本例剖宫产患者术后使用静脉自控镇痛泵，配方为舒芬太尼50 μg+昂丹司琼8 mg，生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵结束后术后第3天出现头部不自主摆动，临床表现类似癔症样发作。结合发作时间、用药代谢特点，阿片类药物及昂丹司琼直接所致神经系统不良反应依据不足。完善相关检查排除子痫、电解质紊乱、癫痫、颅内血管病变后，考虑产后心因性非癫痫性癫痫发作（PNES）可能性大。
产后激素波动、手术创伤、术后疼痛、睡眠剥夺、心理应激是重要诱发因素。处理以排除器质性病变、安全防护、心理干预、改善睡眠为主，预后大多良好。
临床工作中，对于产后出现的异常运动发作，需要优先排除器质性神经系统疾病，再考虑心因性发作，避免误诊误治，头颅MRI仅用于排除颅脑结构性病变，视频脑电图是确诊PNES的金标准。本病例外院头颅MRI未见器质性病变，但尚未行视频脑电图，故仅为临床高度怀疑PNES，并非确诊。已建议该患者42天后复查视频脑电图（v‑EEG），以进一步明确诊断。
通讯作者：李学军 1733304077@qq.com
李学军资阳市雁江区妇幼保健院麻醉科副主任医师执业药师中共党员毕业于西南医科大学麻醉系，从事临床麻醉工作近20年，系四川省妇幼保健协会麻醉学分会委员，中国人体健康促进会麻醉与围术期专业委员会委员，多次获得优秀共产党员、最美医生、先进个人称号，发表麻醉相关论文20余篇，获新型实用发明专利三项，参编专著《临床麻醉应用与研究》1部，主持并完成市级科研1项。
擅长：妇科、产科急危重症麻醉，困难气道处置。研究方向：CSEA、DPE用于分娩镇痛。
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