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在临床实践中，慢性乙型肝炎（以下简称“慢乙肝”）患者因自行停用抗病毒药物而致病毒再激活，在此基础上合并药物性肝损伤，并最终进展为肝衰竭的案例并不鲜见。此类病情常呈凶险进展，诊治过程充满挑战。本文报道一例患者于停药半年后服用减肥产品，短期内发生严重肝损伤并迅速演变为肝衰竭，现将诊疗过程中的若干体会总结如下，以资同道参考。

▼ 病例资料

1. 一般资料

患者孙某，男，45岁，主因“腹胀、目黄、尿黄1周”入院。入院前1周于劳累后出现上述症状，无寒战、高热及腹泻，曾就诊于当地中医医院，查肝功能异常：TBil 95.36 µmol/L，DBil 49.90 µmol/L，ALT 3171 U/L，AST 2404 U/L，GGT 188 U/L，Alb 39.60 g/L，TBA 130.80 µmol/L；HBVM示HBsAg（+）、抗HBs（-）、HBeAg（-）、抗HBe（+）、抗HBc（+），HBV DNA定量为5.72×10⁷ IU/ml。为求进一步诊治，遂来我院。发病以来，患者精神尚可，食量略减，夜间睡眠欠佳，二便基本正常，尿色深黄，尿量无明显减少。

2. 既往史/个人史/家族史

既往史：慢乙肝病史20余年，长期口服恩替卡韦抗病毒治疗，半年前自行停药。

个人史及婚育史无特殊。

家族史：舅舅因肝病去世。

3. 入院后辅助检查

肝功能：TBil 83.20 µmol/L，DBil 44.70 µmol/L，IBil 38.50 µmol/L，ALT 2588 U/L，AST 1430 U/L，ALP 186 U/L，GGT 221 U/L，ChE 6473.9 U/L，Alb 36.9 g/L，PA 41.80 mg/L，TBA 46.30 µmol/L；

血常规：WBC 8.65×10⁹/L，RBC 4.51×10¹²/L，HGB 146 g/L，PLT 141×10⁹/L，NEUT% 80.9%，HCT 42.50%；

空腹血糖6.85 mmol/L，TG 1.83 mmol/L，CRP 9.40 mg/L；

抗HCV（-）、抗HIV（-）、RPR（-）；

凝血功能：PT 19.31 s，INR 1.59，PTR 1.61，PTA 52.92%；AFP 22.65 IU/ml；

肝纤维化指标：LN 373.49 ng/ml，HA 178.50 ng/ml，PC4 560.23 ng/ml；

PCT 0.40 ng/ml，铁蛋白 5279.64 ng/ml；自身免疫性肝病抗体均阴性；

免疫球蛋白：IgA 7.1 g/L（正常参考值1.0–4.2），IgM 2.4 g/L（正常参考值0.3–2.2）；

腹部超声提示肝实质光点密集增粗，胆囊壁水肿；

瞬时弹性成像及脂肪变检测：CAP 203 dB/m，E 59.9 kPa。

入院诊断：慢加急性肝衰竭，慢性乙型病毒性肝炎。

诊疗经过与决策

入院后即予强效低耐药核苷（酸）类似物富马酸丙酚替诺福韦（TAF）联合恩替卡韦（ETV）抗病毒治疗，同时辅以保肝、退黄、人血白蛋白、糖皮质激素、免疫调节、抗感染、护胃、通便、预防肝性脑病、碳酸氢钠漱口及营养支持等综合措施。然而病情仍呈进行性加重，TBil升至888.5 µmol/L，INR升至3.82，PTA降至20%，PCT多次升高，并出现腹腔积液。治疗期间曾行血浆输注，发生过敏反应3次。经近3个月内科综合治疗后，患者转至上级三甲医院接受肝移植治疗。

诊疗体会

1. 停药为“导火索”：病毒再激活所致免疫损伤是肝衰竭的启动因素

本例患者自行停用恩替卡韦半年后，HBV DNA由低于检测下限急剧反弹至5.72×10⁷ IU/ml，提示核苷（酸）类似物中断后，病毒复制失去有效抑制，大量病毒抗原表达于肝细胞表面，激活机体特异性T细胞免疫应答，引发免疫介导的肝细胞广泛坏死。若此“免疫清除”过程过于剧烈，则可在短期内诱发肝衰竭。

临床警示：《慢性乙型病毒性肝炎防治指南（2022年版）》指出，大多数慢乙肝患者需长期接受NAs治疗，停药后病毒学复发风险较高。对于HBeAg阳性CHB患者，在HBV DNA检测不到且实现HBeAg血清学转换后，若HBsAg <100 IU/ml，可考虑降低停药后复发风险；对于HBeAg阴性CHB，通常需更长期治疗，待HBV DNA检测不到、HBsAg消失和/或抗-HBs出现，并经过至少6个月巩固治疗后，方可谨慎考虑停药。即便停药初期肝功能正常，仍可能在数月内出现严重反弹，故停药后必须每1–3个月严密监测肝功能、HBV DNA及凝血功能，一旦发现病毒反弹或肝功能异常，应尽早恢复抗病毒治疗。

2. 药物性肝损伤为“助燃剂”：不明成分减肥药与病毒再激活形成“二次打击”

治疗中反复追问病史得知，患者入院前20余天曾服用减肥药，服药后即出现明显目黄、尿黄，时间关联性提示药物性肝损伤参与其中。市场上非正规减肥产品常含西布曲明、酚酞、利尿剂、重金属及不明中草药成分，对肝脏具直接毒性，可破坏肝细胞膜或干扰肝细胞代谢；部分人群因药物代谢酶活性较低而对毒性更敏感。在病毒再激活、免疫损伤活跃的基础上，肝毒性药物进一步加剧肝细胞损伤，形成“病毒免疫损伤联合药物直接毒性”的双重打击，使病情进展更为迅速且危重。

临床体会：对肝病患者，尤其合并病毒活动或基础肝病者，应详细追问非处方药、保健品、减肥产品及中草药等使用情况。许多患者误认为“保健品”“纯天然”“药食同源”无害，实则潜藏肝毒性风险。临床上一旦疑及药物性肝损伤，应立即停用可疑药物，并尽可能获取产品成分信息，以利针对性处置。

3. 肝衰竭的早期识别与动态监测是救治成功的前提

本例患者入院时TBil 95.36 µmol/L、INR 1.59、PTA 52.92%，尚不符合肝衰竭诊断标准；但ALT 3171 U/L、AST 2404 U/L提示肝细胞损伤严重。回顾病程，患者从出现乏力、尿黄至就诊仅1周，胆红素呈进行性上升，提示病情进展迅速。因此，对有乙肝病史且近期停药或使用可疑药物者，一旦出现明显乏力、食欲减退、尿黄、腹胀等非特异性症状，应高度警惕发展为肝衰竭的可能。治疗期间需动态监测胆红素、PT、INR、PTA、ChE及AFP等指标，以评估病情演变趋势，及早干预。

关键指标：PT及PTA是反映肝脏合成功能及判断肝衰竭严重程度的核心指标。PTA <40%即可诊断肝衰竭，<30%提示病情危重，应考虑人工肝支持及肝移植评估。动态监测PTA与胆红素变化，有助于及早识别病情恶化趋势。

临床体会：在肝衰竭早期，依据个体化原则短期应用糖皮质激素可顿挫疾病进展；使用前应结合患者年龄、有无肝硬化及分期、感染、出血风险等因素，排除禁忌，权衡利弊，剂量及疗程应根据疗效动态调整，并密切监测不良反应。

4. 抗病毒治疗在肝衰竭中不可替代，且应尽早启动

对于HBV DNA阳性的慢加急性肝衰竭患者，尽早、强效、快速抑制病毒复制是治疗关键。即使合并药物性肝损伤，抗病毒治疗亦应立即启动，不应顾虑药物叠加而延误。本例患者入院后即予TAF联合ETV抗病毒治疗，尽管初期病情仍进展，但病毒载量逐步下降，3个月后HBV DNA <1.0×10² IU/ml。若抗病毒启动迟疑，病毒持续复制将不断驱动免疫损伤，加重病情。

临床体会：选用恩替卡韦、替诺福韦或丙酚替诺福韦等强效低耐药药物。抗病毒治疗不仅可降低病毒载量，还可减轻免疫介导的肝损伤，为肝细胞再生和功能恢复创造条件。

5. 人工肝支持治疗在肝衰竭进展期发挥重要桥接作用

本例患者经积极内科治疗后，仍出现黄疸加深、PTA下降及腹水等肝衰竭进展表现，转外院行人工肝治疗。人工肝支持系统可清除体内蓄积的胆红素、炎症因子及内毒素等有害物质，补充凝血因子和白蛋白，为肝细胞再生争取时间。对于PTA持续下降、胆红素持续升高，或并发肝性脑病、肝肾综合征者，应尽早评估人工肝治疗。

临床体会：人工肝并非根治手段，而是过渡性支持措施，时机选择至关重要：过早可能没必要，过晚则可能错失救治窗口。一般当PTA <30%且短期内无改善趋势，或出现肝性脑病、严重黄疸时，应考虑启动人工肝支持。

6. 打破固化观念，肝移植为患者重启生命之光

ACLF具有早期可逆性、病情变化急剧及短期病死率高等特点，3个月病死率可达60%–70%。经内科治疗1周后，若APASL-ACLF研究联盟（AARC）评分恶化或>10分，均应考虑肝移植。肝移植是ACLF患者的重要挽救性治疗措施。2025年APASL共识建议，所有ACLF患者入院时即应启动移植评估，CLIF-C ACLF评分<64分的患者应优先接受移植。

本例患者与家属沟通后，转至三甲医院行肝移植，手术顺利，术后胆红素显著下降，PT、INR及PTA恢复正常。

结  语

慢性乙型肝炎患者因自行停药致病毒再激活，叠加药物性肝损伤而进展为肝衰竭，属临床危重症。此类患者病情进展迅猛，死亡率高，需早期识别、综合施治。抗病毒治疗是根本，停用可疑药物是关键，糖皮质激素、人工肝支持及肝移植则为重要辅助与挽救手段。更为重要的是，应通过加强患者教育与全程管理，从源头上防范此类悲剧的发生。前路虽有曲折，但方向明确，未来可期。

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