病例分享：随访进展的约1厘米肺结节病理证实胸膜侵犯，但它小且此前PET无转移，位置靠边上，要不要升级切肺叶？
时间：2026-08-24 23:24:09 热度：37.1℃ 作者：网络
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前言：早期肺癌非常令人困惑的场景之一是：周围型小肺癌，约1厘米左右，侵犯胸膜，浸润性腺癌却仍含贴壁成分，到底要不要升级切肺叶？因为按照肺癌诊疗指南，任何早期肺癌行肺叶切除都是正确的。而且侵犯胸膜已经是1B期，显然更倾向得切肺叶。但事实上病灶不大、仍有磨玻璃成分或少许贴壁亚型，淋巴结采样阴性，扩大到肺叶切除是否能真的有预后方面的获益？个人总感觉，肿瘤在外周，往肺门中央多切掉更多的肺组织何益之有呢？今天我们来分析探讨一下这个问题。
（一）病例依托
病史信息：
患者，男性，74岁。
主 诉：检查发现肺部阴影1年余。
现病史：患者1年余前至我院吴山院区行胸部CT提示右肺上叶（SE4，IM69）见单发实性结节影，大小约11mm×7mm，可见胸膜凹陷征象。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，定期复查。10余天前患者再次至我院吴山院区复查胸部CT提示右肺上叶（SE4，IM63）见单发实性结节影，大小约13mm×9mm，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征象，对比前2026-01-30片略饱满。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。 起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。既往有高血压病史10余年，长期服用阿利沙坦酯片240mg口服qd控制血压，血压控制可；有糖尿病病史10余年，长期服用格列齐特缓释片30mg口服qd，吡格列酮二甲双胍片1片口服bid控制血糖。既往确诊前列腺肿瘤1年余，每月予戈舍瑞林3.6mg 皮下注射联合比卡鲁胺 50mg qd内分泌治疗有慢性肾功能不全病史，长期服用开同4片口服tid治疗。
影像展示与分析：
先看2018年5月时右上叶病灶位置没有异常。
再看2025年7月首次查出结节时的情况：
病灶出现，轮廓显糊，不致密，有细长微小血管走向病灶，邻近胸膜稍有牵拉影响，灶内密度不均质。
上图层面边缘较为光滑，血管纤细无增粗，邻近胸膜略有增厚。
实性为主，边缘稍不光滑，毛刺纤细。
上图层面不舒服，表面不平，有浅分叶，毛刺较细，邻近似见细支气管扩张，整体形态欠规则。
混合密度，仍有少许磨玻璃成分，毛刺较长，指向胸膜侧的较锐利。
当时做了PET-CT，提示右上实性结节，代谢增高，要警惕恶性，建议密切观察。大概当时考虑首次发现，代谢增高幅度不高，又有前列腺癌病史与慢性肾功能不全，保守点先随访下再看看，如果进展并风险增高再考虑手术。
2025年10月时复查：
过了三个月复查，病灶大小类似，仍较小，边缘欠光滑，由于增大不显著，与患者及家属商量后再三个月复查。
2026年1月再复查：
病灶略显增大饱满，表面欠光滑，毛刺较细。
最近是2026年6月复查：
病灶呈混合密度，灶内显得不均质，整体轮廓较清。
有血管进入但说不上显著异常增粗，实性成分为主，但收缩力不强，邻近胸膜略有增厚，边上似有点晕征似的。
上图显得部分边缘有星芒状毛刺，相应胸膜稍牵拉。
此角度看血管进入有增粗了，表面不平，实性为主。
病灶表面不平，结节边上有小棘突征，整体密度较高。
典型混合密度，有毛刺征，血管也贴边。
边缘区域仍是有明显磨玻璃成分的。
临床考虑：
1、诊断问题：此灶最早的CT是2018年，第二次就2025年，跨度太大，中间无对比，首次发现实性结节的话，诊断比磨玻璃成分为主的更难以确定。PET提示代谢有增高，但程度轻，影像表现上要考虑恶性可能，但不是太典型与十分确切，结合前列腺癌与慢性肾功能不全，暂随访符合诊疗通常思路。后续中间两次复查进展不著，似略显明显。真正表现为更加典型恶性影像特点的是最近2026年6月的这次。不管从密度、形态、边缘、血管征、分叶以及与此前对比进展的总体评估方面均是典型恶性的，所以要考虑浸润性腺癌。但由于仍有磨玻璃成分，病理上大概率仍有贴壁亚型，病灶总体也就1厘米多点，加上PET-CT当时未示他处转移。所以早期肺癌的可能性更大。
2、手术问题：患者病灶从影像上看，轻微牵拉胸膜，实性成分为主伴部分边缘区域磨玻璃成分。长径小于2厘米，按指南肺叶切除或亚肺叶切除应该均可选择。基于年纪较大，且合并存在前列腺癌与慢性肾功能不全，还有其他慢性疾病，我是倾向于保守点，单孔楔形切除加淋巴结采样，若淋巴结万一阳性则后续辅助治疗，阴性则按真早期随访，即使后续再出现复发转移，再予以全身性治疗。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科江洪、叶建明团队为其进行了手术，过程顺利，恢复佳。
做了右上叶部分切除，标本剖面灰白，质硬。
术中快速病理示腺癌，贴壁生长为主，局灶可疑浸润。
常规病理出来情况较快速切片时严重点，是浸润性腺癌，长径1.2厘米，腺泡型70%，贴壁型30%。有一项高危因素累及胸膜，但只是PL1。淋巴结采样阴性。
（二）不足2厘米，实性成分为主含磨玻璃成分的手术方式的决策是怎样的？
我们仍然先来看指南的意见：
学习上面的指南，我们发现几点：一是强烈推荐亚肺叶切除，首选肺段切除（若是磨玻璃成分为主的则更推荐楔形切除）；二是存在其他重大合并症的，推荐楔形切除，其次才是肺段切除；三是在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，楔形切除可以用于外周长径2厘米以内的非小细胞肺癌，尤其是以GGO为主的（意思当然是即使不是GGO为主也是勉强可以的）。所以此例的楔形切除是指南中规定的可选术式，当然若选择肺段或肺叶切除也是符合指南意见的。
（三）胸膜侵犯对预后的影响如何？
来看2021年的一篇相关文章：
2021年，知名期刊<胸部（CHEST）>发表了中山大学肿瘤防治中心杨浩贤教授的一项研究，很好地回答了这个问题。研究纳入2001年1月至2012年12月在该中心接受根治手术的早期肺癌患者。纳入标准设定为：原发性非小细胞肺癌、肿瘤大小不足3cm、完全切除。依据胸膜侵犯程度划为分PL0、PL1及PL2。
最终，纳入符合标准对象1055例，其中肺腺癌908名（86.1%）。98%的患者，接受了以肺叶或基于肺叶的联合切除。在胸膜侵犯方面，PL0组824名，PL1组133名，而PL2组98名。淋巴结转移见于353名患者，占比33.5%。整组患者中位随访时间49.4月，在末次随访时，有25.1%出现复发。
分析发现，侵犯程度限于PL0和PL1的群体，预后相当；而侵犯到PL2的群体，预后显著更差。这个结果，不论在总体人群还是淋巴结阴性人群，不论在无疾病生存还是总生存，均可观察到。当校正其他潜在预后因素的影响后，PL1依然表现出与PL0相当的远期效果，而PL2则显著更差。
当然不同的研究也有会有不同的结论，SEER 人群数据库研究（2022 Frontiers in Surgery，14934 例≤3cm N0 NSCLC）则得出不同的结论：PL1、PL2 5 年肺癌特异性生存（LCSS）均显著差于 PL0；PL1 与 PL2 之间 LCSS 无统计学差异。作者的解释是：人群数据库缺乏标准化弹力纤维染色，病理 PL 分级一致性偏差，可能稀释组间差异。
实际上也反应了病理判别的不一致性，病理质控未常规弹力纤维染色时 PL1/PL2 诊断重复性差；也可能混杂因素，包括淋巴结转移、肿瘤亚型、脉管侵犯、辅助治疗干扰分层效应；更可能存在部分样本量、小队列检验效能不足。总体上较为一致的是下面这样的意见：
（四）对于术后病理纤维+VG示累犯胸膜且又不足2厘米的小肺癌有必要再升级到肺叶切除吗？
我们先来看亚肺叶切除与肺叶切除在有胸膜侵犯病例中，两者的预后到底有没有区别。这篇2023年发表于《THE ANNALS OF THORACIC SURGERY》上的研究文章：早期非小细胞肺癌伴胸膜侵犯的段切除术与肺叶切除术对比。
方法：对NCDB（2010-2020）中cT1a-bN0M0非小细胞肺癌伴VPI患者以及其他接受肺段切除术或肺叶切除术的高危患者进行分析。只有没有合并症的患者被纳入该分析，以减少选择偏差。采用多变量调整的Cox比例风险和倾向评分匹配分析来评估接受肺段切除术与肺叶切除术的患者的总生存率。还评估了短期和病理结果。
结果：在纳入我们整个队列的2568例cT1a-bN0M0非小细胞肺癌和VPI患者中，178例（7%）接受了肺段切除术，2390例（93%）接受了肺叶切除术。在多变量调整和倾向评分匹配分析中，接受肺段切除术和肺叶切除术的患者的5年总生存率以及接受任何一种手术方法的患者之间的30天和90天死亡率没有显著差异（aHR 0.91，[95%CI:0.55-1.51]，p=0.72；86%[95%CI:75%-92%]对76%[95%CI:65%-84%]，p=0.15）。
结论：在这项全国性分析中，接受肺段切除术和肺叶切除术的早期非小细胞肺癌伴VPI的患者在生存率或短期结果方面没有差异。我们的研究结果表明，如果在cT1abN0M0肿瘤的肺段切除术后检测到VPI，则完全肺叶切除术不太可能带来额外的生存优势。
当然此文比较的是肺段切除与肺叶切除的比较，但基于前文指南精神本例可以选择楔形切除，且楔形切除与肺段切除的区别只在于往肺内方向切缘是否更足够（阴性其实已经表明可以了）以及段门淋巴结能否取得病理的区别。在淋巴结实际上阴性情况下，楔切与段切的不同也便失去了意义。
此外，最高级别 RCT 证据（CALGB 140503）结论：VPI 带来的复发风险升高，来源于肿瘤生物学行为，不取决于肺组织切除范围；肺叶切除无法逆转 VPI 相关不良预后。单纯凭借 VPI 这一条指标，不推荐常规追加补救性肺叶切除。临床分层要点：1）规范肺段切除 + 充分淋巴结评估、切缘充足：不建议再次开胸 / 腔镜补肺叶；优先评估辅助治疗；2）单纯楔形切除、淋巴结仅采样 / 未清扫、切缘不足、同时合并 PL2+STAS + 微乳头 / 实体亚型 + 脉管侵犯多重高危：MDT 充分沟通后个体化权衡补救手术利弊；3）PL1 与 PL2 需要分层：现有数据提示PL2 风险显著高于 PL1，决策时应区别对待。
（五）叶建明“真伪早期理论”逻辑来来解释与决策是否升级肺叶切除以及预后的判断思考
我一直强调提出的真伪早期理论不是100%能区分是否为真早期还是伪早期，但提供了临床决策时逻辑角度的分析。假定：1、此例由于存在胸膜侵犯，已经存在事实上的微转移，是伪早期。显然升级并扩大到肺叶切除并不能清除已经存在的微血管灶，不能改善预后。但若术后予以辅助治疗，能延长无复发生存时间，至于总生存期能否延长仍不一定；2、此例虽存在胸膜侵犯，但仍是真早期。那当然切缘阴性前提下就是临床治愈，不会复发或转移，升级扩大切除更是没有意义，术后的辅助治疗也徒增副作用与对身体的损害，却不能带来益处。最关键的是升级手术无法解决“可能存在的，由于胸膜侵犯而导致的胸腔播散或种植转移（依前文不同胸膜侵犯程度的解剖结构分析，PL1这种可能性几乎不存在）”，往肺门方向多切毫无意义！
基于前文的分析，若我们采信PL1与PL0是相当的，那么此例的预后可以参照下面这篇文章的结果：上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl Lung Cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：
数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。也就是说实性为主的腺癌，只要有贴壁成分效果也就非常好。今天分析的这例，有贴壁无高危亚型，属于5年总生存率98.4%的这个群体。
最后再按叶建明原创真伪早期评分表来看看真早期可能性大还是伪早期可能性大：
肿瘤大小在1-2厘米之间得2分；高危亚型没有得0分；高危因素一项得1分；发展速度较慢得1分，MRD未测按阴性计则0分。总分4分，真早期可能性大。
感悟：
当医生，临床的诊疗看似有许多专家共识指南以及规范，好像照本宣科就可以，按着规定走没难度。但真正的实践中，一是指南与共识的规定无法具体到诊疗细节的各个方面；二是指南的规定永远是滞后于临床的。因为必是临床发现问题再进行研究，之后得出结论推翻或修正指南。在不足以改变指南的前提下则出台专家共识；三是临床具体病例的情况没有两个是完全一样的，心理状态、随访变化、合并疾病、家属意见，真的无法制定放之四海而皆准的，可直接套用的诊疗标准。叶建明一直认为：基于患者利益（包括创伤、经济、心理社会等不同层面）为中心的不断利弊权衡，立足指南共识却又不拘泥教条的，以详细解释和如实告知并充分知情同意的医患共同决策为基石的临床决策才是值得推崇的，自己正是一直这样去努力！
