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前言：我们总是想从影像直接能判定病理，并依可能的病理结果来决定和评估肺结节是否到了该手术的程度。但实际上这是个非常粗放与难以完成的任务。关键在于影像表现有交叉，无法仅凭影像来认定病理。所以是否该手术了才会有纠结、有不安、有切了后悔不切又焦虑。今天分享的这位结友对比两年前的影像，其实进展不显著，但病灶贴胸膜。所以我是告诉她继续随访也可以，不过鉴于病灶位置贴胸膜，楔切方便，肺组织切除少，近期切了也是可选项。我们看最后会是什么类型？

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影2年余。

现病史：患者2年余前于当地医院检查胸部CT发现右肺结节，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，未进一步诊治，定期复查。后到我院复查胸部CT平扫提示：两肺多发微小结节，其中右肺上叶（SN4，IM61）结节需密切关注，建议3-6个月复查。7天前患者至当地医院复查胸部CT提示右肺上叶（SN203-IM95）结节较前稍增大，余结节较前相仿。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

2024年时，病灶磨玻璃密度，纯且贴胸膜，没有明显实性成分，但轮廓与瘤肺边界是清的，要考虑恶性范畴的结节。危险性仍低，能随访。

2026.7时病灶出现，磨玻璃贴胸膜。

胸膜侧有点状高密度成分。轮廓与边界清。

此视角看结节与胸膜间有缝隙在。

有微血管贴着结节，灶内密度稍不均，点状偏高密度成分可见。

临床考虑：

1、病灶性质：持续存在的磨玻璃密度结节，整体轮廓与边界清楚，有微小血管贴边以及胸膜间隙征存在，紧贴胸膜的地方有点状偏高密度。总体上要考虑广义上肿瘤范畴的，但是病灶还小，而且磨玻璃成分为主，随访只是略显进展，从密度考虑像不典型增生，但是从点状高密度以及血管贴边考虑，需要加一级评估，原位癌的可能性较大。

2、干预与否：病灶虽然考虑肿瘤范畴，但是近期的危险性仍然不算高，不过，基于紧贴胸膜处有点状高密度，局部切除非常方便，创伤小、肺功能影响不大。如果考虑局部切了，也是可选项。如果暂时不手术，九个月左右复查了，随访比较稳妥，如果有进展并风险确实增高，则仍然需要干预处理。

最后结果：

我们将不同的利弊以及随访或者手术切除可能带来的创伤等情况都如实与结友沟通，并遵循其自己的意愿是否手术。结友商量后还是打算局部切了。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜微创手术：

病灶表面胸膜略有皱缩，质地较硬，局部显灰白，中间黑色点状。

后面灰白，质地比较硬，肉眼看至少向微浸润性腺癌，更像浸润性腺癌些。

常规病理出来，报的却又是原位癌！

感悟：

这个病例虽然简单，但是仍有值得我们分析以及借鉴的地方。首先，对于这种密度不是太纯，个头又比较小，位置确实紧贴胸膜，或者伴有少许点状实性成分的，到底开不开好怎么来决策？如果从风险高低的角度来看，随访肯定是可以的。但确实有血管贴边、有点状高密度，存在着偏高风险的因素。之所以我仍然觉得也可以考虑手术，位置是非常关键的考虑因素。如果不贴胸膜、需要定位，或者需要肺段切除，那肯定动员他先随访，不要开。其次，基于影像的性质判断与基于肉眼标本的性质判断和最后病理确诊的性质之间到底是怎样的关系？符合性、一致性到底如何？这个病例肉眼看的严重程度明显比影像以及实际病理要高。也就是说，按照术前影像或者术后病理是原位癌来讲，再随访似乎是更加稳妥；但是从切下来肉眼观察标本的形态来看，当时觉得还好开了！都像浸润了！

术前影像、肉眼大体以及病理微观三者之间的关系到底怎样呢？

1、术前CT影像判断依靠密度（纯磨/混合磨、实性占比）、大小、形态（分叶、毛刺、空泡、血管、胸膜牵拉），推断恶性概率、倾向原位/微浸润/浸润性腺癌，属于间接推断，看不到细胞；术中肉眼大体标本观察是切开肺标本，肉眼看病灶大小、颜色、质地，是否发黑、发硬、边界清不清、有无凹陷、是否有实变区域。外科医生现场估测病理类型，属于肉眼宏观判断，看不到显微镜下细胞。而术后石蜡病理：显微镜观察细胞形态、浸润灶大小、间质浸润、STAS（气腔播散）；是目前诊断“金标准”，但受制于取材切片、病理医师阅片经验。

2、对于纯磨玻璃结节来讲，影像提示原位/微浸润：总体符合率较高，约75‑85%；但有部分影像很淡纯磨，病理已经微浸润，甚至少量浸润灶；少数也可以是炎症、AAH（不典型腺瘤样增生）。混合磨玻璃结节（存在实性成分）若实性占比越高，影像判断浸润癌符合率越高；但存在高估、低估双向偏差。其中高估：影像看着实性成分，实际是炎症、纤维化，病理仍然是原位/微浸润。低估：病灶很小、磨为主，影像觉得微浸润，病理发现存在隐匿浸润灶。

3、术中肉眼大体标本宏观观察，则准确度有限。对明显浸润癌大体判断符合率较高；对于原位/微浸润这一档，肉眼估测误差很大，只能做粗略参考，不能作为最终诊断依据。

4、临床现实中，其实术中冰冻快速病理同样存在局限，小磨玻璃结节冰冻经常难以区分原位/微浸润，需要等待石蜡切片。

5、CT影像预判 VS 术中肉眼大体，两者有时候会不一致：CT上看着明显磨玻璃，切开标本肉眼病灶几乎找不到；CT看着实性，切开后是纤维化炎症。主要原因是CT反映密度差异；肉眼反映颜色质地，二者物理原理不同。

当然，病理本身也存在不确定性，因为取材有差异、病理医师判读也有不一致现状。对于取材偏差（标本切片问题），越是小病灶，取材抽样误差风险越高。另外，病理医生判读不一致，尤其AAH（不典型腺瘤样增生） 还是原位腺癌判断边界判断主观性较大，不同病理医师存在轻度分歧，属于行业公认现象。原位腺癌VS 微浸润腺癌：核心就是是否存在间质浸润、浸润最大径≤5mm。浸润的界定（贴壁周围间质纤维、塌陷、真正肿瘤浸润）是难点，不同医师判断存在不一致，国内外文献报道不一致率大约15‑25%。部分病例在本院报原位，外院会诊改为微浸润。微浸润VS浸润性腺癌：浸润是否超过5mm；或者区分是肿瘤浸润还是肺泡塌陷纤维化，也容易出现判读差异。还有STAS肿瘤气腔播散判断，也有明显观察者差异。

总结来看：石蜡病理是现有条件下最优金标准，不等于绝对100%客观无误，它依然会受取样、切片、病理医师经验影响。对于明显浸润性腺癌，各医院病理一致性很高，分歧极少；分歧高发区间：AAH‑AIS‑MIA交界这一组（早期磨玻璃病变），这是目前肺腺癌病理最大争议地带。故在临床实际工作中：1、 CT影像：用来做风险分层、手术时机决策，不能用来定病理亚型；2、术中肉眼大体：仅作外科医生参考，不能凭肉眼决定切除范围（扩大切除与否），需要以石蜡病理为准；3、如果临床影像高度提示微浸润/浸润，但石蜡病理只报原位腺癌：要考虑是否存在取材不足，必要时病理补充分取材，或者上级医院病理会诊；4、当病理处AAH/AIS/MIA交界、临床影像和病理明显矛盾时，理论上建议病理会诊。但实际上因为预后没有差异，并不一定要区分。也是我一直强调的淡化病理类型观点。

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