背景/目的

Claudin-6（CLDN6）是一种胚胎期表达的紧密连接蛋白，近期已成为多种实体瘤中具有前景的治疗靶点。尽管具有这一潜力，但CLDN6表达在晚期高级别浆液性卵巢癌（HGSC）中的临床意义，尤其是其在铂耐药中的作用，仍知之甚少。

方法

本回顾性研究分析了2015—2025年在一家三级医疗中心接受含铂化疗的119例初诊FIGO III–IV期HGSC患者。采用免疫组织化学（IHC）检测福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）肿瘤样本中的CLDN6表达。CLDN6高表达定义为≥50%的肿瘤细胞呈中至强度膜染色。采用卡方检验评估临床病理特征相关性，并通过Logistic回归分析确定铂耐药的预测因素。最后，采用Kaplan–Meier法和Cox比例风险模型评估总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。

结果

31例患者（26%）呈CLDN6高表达。CLDN6表达与年龄、CA-125水平、淋巴结转移、远处转移、手术方式或残留病灶状态均无显著相关性；但CLDN6高表达与铂耐药显著相关（61.3% vs. 28.4%，P=0.001）。多变量Logistic回归分析显示，残留病灶（OR=10.12，P<0.001）、CLDN6高表达（OR=4.52，P=0.008）及CA-125水平升高（OR=0.64，P=0.041）均与铂耐药独立相关。全队列中位OS为43.8个月。CLDN6高表达与较短OS相关（38.0 vs. 45.7个月，P=0.042），并且在多变量Cox分析中仍是死亡的独立预测因素（HR=1.90，P=0.026）。CLDN6表达显示与较短PFS相关的趋势，但未达到统计学显著性（P=0.096）。

结论

在晚期HGSC患者中，CLDN6高表达与铂耐药及较差OS相关。这些结果提示，CLDN6可能成为具有临床意义的化疗耐药和肿瘤侵袭性生物标志物；在CLDN6靶向治疗不断发展的背景下，常规评估CLDN6表达可能有助于推动晚期卵巢癌生物标志物驱动的治疗策略。

卵巢癌仍是全球致死率最高的妇科恶性肿瘤之一，也是女性癌症相关死亡的重要原因。尽管外科治疗和系统治疗不断进步，患者生存结局仍然较差，晚期患者尤为如此。HGSC是上皮性卵巢癌最常见的组织学亚型，占卵巢癌相关死亡的大多数。尽管筛查策略已得到广泛评估，但尚无有效的人群筛查方法被证实可带来明确的生存获益。

晚期卵巢癌的标准治疗包括肿瘤细胞减灭术，随后接受含铂化疗。虽然大多数患者最初对治疗有应答，但多数病例会复发，且许多患者最终发生铂耐药。一旦出现铂耐药，治疗选择有限，预后显著恶化。免疫检查点抑制剂及其他新型系统治疗的整合应用仅显示有限的临床获益，提示亟需可靠的预测性和预后性生物标志物来指导治疗策略。近期研究强调了分子生物标志物和基因特征在预测卵巢癌预后及治疗应答中的重要性，也凸显了对具有临床意义靶点的需求。

紧密连接是维持上皮细胞极性和屏障完整性的关键组成部分，由claudin、occludin和连接黏附分子等跨膜蛋白构成。Claudin家族至少包含27个成员，其中多个成员与肿瘤进展、侵袭和转移有关。CLDN6是一种胚胎期表达的紧密连接蛋白，近期在肿瘤学领域受到广泛关注。CLDN6在胚胎发育过程中呈生理性表达，而在正常成人组织中基本缺失。然而，包括卵巢癌在内的多种实体瘤可出现CLDN6异常再表达。既往研究提示，卵巢癌中的CLDN6表达与肿瘤进展及不良临床结局有关，并被认为是潜在治疗靶点，尤其适用于正在发展的靶向和免疫治疗策略。

除在紧密连接中的结构性作用外，CLDN6还被证实参与调控增殖、凋亡、迁移和细胞可塑性的肿瘤相关信号通路。研究人员已构建靶向CLDN6的双特异性单链抗体及抗CLDN6抗体偶联药物（ADC），用于靶向免疫治疗。ADC CLDN6-23-ADC（抗CLDN6）在卵巢癌患者来源异种移植（PDX）模型中显著缩小肿瘤体积，是一种具有前景的靶向治疗策略，目前正在针对CLDN6过表达癌症开展Ⅰ期临床试验。

随着CLDN6靶向治疗策略不断发展，了解其在特定卵巢癌亚型中的临床意义愈加重要。然而，CLDN6表达在晚期HGSC中的临床意义，尤其是其与铂耐药的关系，仍不明确。因此，本研究在一个相对同质且接受统一治疗的晚期HGSC含铂化疗队列中检测CLDN6表达，旨在明确其与铂耐药的关系及预后意义。相关认识可能有助于完善HGSC的生物学分层，并为未来生物标志物导向的治疗方案提供依据。

2.1 研究人群

回顾性评估了2015年1月至2025年12月期间在Ondokuz Mayıs大学医学院肿瘤内科随访的初诊晚期（FIGO III–IV期）卵巢、输卵管或原发性腹膜来源高级别浆液性癌患者。

组织学分类依据世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类确定。疾病分期依据国际妇产科联盟（FIGO）分期系统确定。接受初次肿瘤细胞减灭术的患者根据手术及病理结果分期。对于未接受初始手术的患者，晚期疾病定义为影像学表现符合晚期疾病（FIGO III–IV期），并结合活检标本的组织病理学确诊结果。

所有患者均在初次或间歇性肿瘤细胞减灭术后接受标准含铂化疗；被认为不适合手术的患者则接受含铂化疗作为系统治疗。

纳入经组织学确诊的晚期HGSC且有肿瘤组织可供IHC分析的患者。最初共识别149例连续患者，其中16例因肿瘤组织不足或无法获得而排除，8例因随访数据不完整而排除，6例因同时存在第二原发恶性肿瘤而排除。最终研究队列包括119例患者。患者筛选流程见图1。关键临床病理或生存数据缺失的病例均被排除，未采用插补方法。所有分析均基于完整病例数据。

图1：研究队列的患者筛选流程。共评估149例晚期HGSC患者，排除不符合条件者后，119例纳入最终分析。CLDN6表达分为低表达（n=88）或高表达（n=31），并开展生存及铂反应分析。

2.2 数据收集与临床变量

从电子病历中获取人口统计学及临床病理数据，包括诊断年龄、诊断时血清CA-125水平（IU/mL）、淋巴结转移状态、远处转移情况、无铂间期（PFI）、是否接受新辅助化疗，以及手术方式（初次肿瘤细胞减灭术、间歇性肿瘤细胞减灭术或未手术）。

收集的关键临床日期包括诊断日期、疾病进展日期、死亡日期及末次随访日期。这些数据用于计算PFS和OS。依据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版，通过影像学评估肿瘤应答和疾病进展。患者约每3个月接受一次临床评估和血清CA-125检测，并在有临床指征时接受影像学检查。

OS定义为从诊断日期至任何原因死亡的时间；分析时仍存活者于末次随访日期删失。PFS定义为从诊断至影像学或临床进展或死亡的时间，以先发生者为准；无事件患者于末次随访时删失。

铂耐药定义为完成含铂化疗后6个月内疾病复发，而复发时间≥6个月者归类为铂敏感。PFI定义为末次含铂化疗周期至记录到疾病复发的时间间隔。铂耐药分析仅限于一线含铂化疗后发生复发的患者。

2.3 治疗策略

所有患者均由包括妇科肿瘤医师在内的多学科肿瘤委员会评估手术可行性。适合初次肿瘤细胞减灭术的患者先接受初次肿瘤细胞减灭术，随后接受含铂化疗。因影像学显示疾病分布广泛或体能状态较差、预计无法实现最佳减瘤的患者接受新辅助含铂化疗。完成新辅助治疗后，再次评估是否适合间歇性肿瘤细胞减灭术。临床及影像学应答充分者接受间歇性肿瘤细胞减灭术，仍无法手术者继续系统治疗。

根据术中及术后手术记录确定残留病灶状态。完全减瘤（R0）定义为手术结束时无任何肉眼可见残留肿瘤；不完全减瘤（R+）定义为存在任何可见残留病灶。在初次或间歇性肿瘤细胞减灭术结束时评估残留病灶。

2.4 免疫组织化学及Claudin-6表达评估

采用来自原发肿瘤手术标本或诊断性活检标本的FFPE肿瘤组织进行IHC分析。使用苏木精-伊红（H&E）染色重新评估HGSC患者的存档肿瘤标本，以确认诊断并选择代表性肿瘤区域。调取FFPE组织蜡块，切取4 μm厚切片并置于黏附载玻片上。

采用全自动免疫染色平台（Ventana Benchmark Ultra；Roche Diagnostics）进行IHC染色。按照制造商方案，将切片与小鼠单克隆抗Claudin-6抗体（克隆E7U2O，1:150稀释；Cell Signaling Technology）孵育。每次染色均设置适当的阳性和阴性对照。

仅将膜染色视为CLDN6表达。由1名不了解临床数据和生存结局的资深妇科病理医师独立评估免疫染色切片。染色强度分为0（无染色）、1+（弱）、2+（中等）或3+（强），并记录阳性肿瘤细胞百分比。

采用预先设定的染色强度与阳性比例联合评分法，将Claudin-6表达二分类。≥50%的肿瘤细胞呈中至强度膜染色（2+或3+）者归类为高表达；其余病例（染色强度0–1+和/或阳性肿瘤细胞<50%）归类为低表达。Claudin-6 IHC染色代表性图像见图2。

图2：肿瘤样本中的Claudin-6免疫组织化学表达。Claudin-6高表达表现为≥50%的肿瘤细胞呈弥漫性中至强度（2+–3+）膜染色（A、B；插图为更高倍视野）。Claudin-6低表达表现为无染色至弱染色（0–1+）和/或阳性肿瘤细胞<50%（C、D）。

2.5 统计学分析

采用受试者工作特征（ROC）曲线分析确定基线CA-125预测死亡的最佳截断值，并依据Youden指数选择截断值。根据ROC得出的截断值（714.5 IU/mL）将基线CA-125水平二分类。采用队列中位年龄（62岁）将年龄二分类为≤62岁和>62岁。

主要终点为CLDN6表达与铂耐药的关系；次要终点包括OS和PFS。所有统计分析均采用IBM SPSS Statistics 25.0版完成。所有检验均为双侧检验，P<0.05视为具有统计学显著性。

采用Kolmogorov–Smirnov检验评估连续变量的正态性，并根据具体情况以均数±标准差（SD）或中位数（四分位距[IQR]）表示。分类变量以频数和百分比汇总。采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法评估CLDN6表达与临床病理特征的关系。

随访时间定义为从诊断至死亡或末次随访的时间；采用反向Kaplan–Meier法估计中位随访时间。按照上述定义对OS和PFS进行生存分析。采用Kaplan–Meier法估计生存曲线，并使用log-rank检验进行比较，同时报告中位生存时间及其95%置信区间（CI）。

采用Cox比例风险回归模型评估CLDN6表达及其他临床病理变量的预后意义。多变量Cox回归模型纳入具有临床意义的变量以及单变量分析中P<0.10的变量，并计算风险比（HR）及95% CI。通过检查log-minus-log生存图评估比例风险假设。由于PFI与疾病进展存在固有相关性且可能引入共线性，因此未将PFI纳入OS分析。采用Schoenfeld残差和R中的cox.zph函数评估比例风险假设。

为进一步评估CLDN6表达与铂耐药的关系，进行二元Logistic回归分析，并报告比值比（OR）及95% CI。纳入分析的变量不存在缺失数据。

分析共纳入119例初诊晚期HGSC患者。中位随访时间为63个月（95% CI：57.9–68.1）。IHC评估显示，31例患者（26%）为CLDN6高表达，其余大多数肿瘤（74%）为CLDN6低表达。按CLDN6表达分组的研究队列临床病理特征见表1。CLDN6表达与年龄组（P=0.643）、CA-125水平（P=0.159）、淋巴结转移（P=0.991）、远处转移（P=0.492）、是否接受新辅助化疗（P=0.763）、手术方式（P=0.311）或术后残留病灶（P=0.856）均无显著相关性。然而，CLDN6高表达与铂耐药显著相关（61.3% vs. 28.4%，P=0.001）。

表1：按CLDN6表达分组的临床病理特征。残留病灶在接受手术的患者中评估（n=104）。数值以n（%）表示。P值根据具体情况采用卡方检验或Fisher确切概率法计算。CLDN6，Claudin-6；CA-125，癌抗原125；PFI，无铂间期。粗体表示具有统计学显著性的结果（P<0.05）。

如表2所示，术后残留病灶和CLDN6高表达均与铂耐药独立相关。CLDN6高表达患者发生铂耐药的风险显著升高（OR=4.52，95% CI：1.49–13.68，P=0.008）；同样，存在残留病灶与铂耐药强相关（OR=10.12，95% CI：2.87–35.74，P<0.001）。CA-125水平也与铂耐药显著相关（OR=0.64，95% CI：0.42–0.98，P=0.041）。相比之下，淋巴结转移、远处转移和年龄均与铂耐药无独立相关性。

表2：铂耐药相关因素的多变量Logistic回归分析。OR，比值比；CI，置信区间；CLDN6，Claudin-6；CA-125，癌抗原125。

不同临床病理变量的OS分析见表3。全队列中位OS为43.8个月（95% CI：38.05–49.54）。CLDN6高表达与较差OS显著相关，高表达患者较低表达患者生存期更短（中位OS：38.0 vs. 45.7个月，P=0.042；图3）。CA-125水平升高也与较差生存相关（P=0.028）。远处转移显著影响生存（P=0.016）。手术方式与预后密切相关，未接受手术的患者生存显著较差（中位OS：20.4个月，P<0.001）。术后残留病灶也与较差生存显著相关（P=0.004）。年龄、淋巴结转移和是否接受新辅助化疗均与OS无显著相关性。

表3：不同临床病理变量的总生存期。P值采用log-rank检验计算。CI，置信区间；OS，总生存期；CLDN6，Claudin-6；CA-125，癌抗原125。粗体表示具有统计学显著性的结果（P<0.05）。

采用多变量Cox比例风险回归分析识别OS的独立预后因素（表4）。CLDN6高表达与死亡风险升高显著相关：高表达患者的死亡风险是低表达患者的1.9倍（HR=1.90，95% CI：1.08–3.36，P=0.026）。同样，CA-125水平升高（≥714.50）与较差OS独立相关（HR=1.87，95% CI：1.07–3.25，P=0.027）。远处转移显示死亡风险升高趋势（HR=1.82），但未达到统计学显著性（P=0.144）。在多变量模型中，手术方式与OS无显著相关性（P=0.377）。相反，术后残留病灶被确定为独立不良预后因素。存在残留肿瘤者的死亡风险是无残留病灶者的2.24倍（HR=2.24，95% CI：1.26–3.96，P=0.005）。综合来看，这些结果表明，CLDN6表达与晚期HGSC患者铂耐药及较差OS相关。未观察到违反比例风险假设且具有统计学显著性的情况（全局检验P=0.053）。

图3：按Claudin-6表达分组的Kaplan–Meier总生存期（OS）曲线。Claudin-6高表达患者的OS短于低表达患者；但差异无统计学显著性（log-rank P=0.42；按原文图注保留）。

表4：总生存期多变量Cox回归分析。HR，风险比；CI，置信区间；CLDN6，Claudin-6；CA-125，癌抗原125。P值来自多变量Cox比例风险模型。粗体表示具有统计学显著性的结果（P<0.05）。

采用Kaplan–Meier法分析PFS，结果见表5。全队列2年和5年PFS率分别为28.3%和12.6%，中位PFS为15.73个月。CLDN6高表达组显示PFS较短的趋势，但差异未达到统计学显著性（P=0.096）。同样，年龄、CA-125水平、淋巴结转移及是否接受新辅助化疗均与PFS无显著相关性。相比之下，远处转移与较差PFS显著相关（P=0.021）。手术方式也显著影响PFS（P=0.009），未接受手术的患者PFS最短。此外，术后残留病灶与较差PFS强相关（P=0.001）。综合来看，这些结果表明，CLDN6表达与晚期HGSC患者铂耐药及较差OS相关。

表5：不同临床病理变量的无进展生存期。PFS，无进展生存期；CI，置信区间；CLDN6，Claudin-6；CA-125，癌抗原125。P值采用log-rank检验计算。粗体表示具有统计学显著性的结果（P<0.05）。

本研究旨在明确CLDN6表达在晚期HGSC中的临床意义，在这一疾病背景下，可靠的铂耐药生物标志物仍然有限。结果表明，在Logistic回归分析中，CLDN6高表达与铂耐药显著相关；在多变量Cox模型中，CLDN6高表达可独立预测OS降低。重要的是，CLDN6表达与反映肿瘤负荷或解剖播散的参数无显著相关性，提示其临床影响可能反映肿瘤内在侵袭性，而非疾病范围。总体而言，这些结果提示，CLDN6可能是晚期HGSC治疗耐药和不良预后的具有临床意义的生物标志物。

既往研究已报道CLDN6过表达与卵巢癌及其他妇科恶性肿瘤的不良生存结局相关。Yuceer等证实，CLDN6表达升高与浆液性卵巢癌OS和PFS降低独立相关。Gao等同样报告，CLDN6过表达可预测不良OS，并与肿瘤免疫微环境改变相关。本研究在OS方面与上述结果一致，进一步支持CLDN6表达与侵袭性肿瘤行为之间的联系。然而，既往研究通常样本量较小，且患者人群异质，涉及多种组织学亚型和疾病分期。相比之下，本研究专门聚焦于同质性较高的晚期HGSC队列，从而尽量减少生物学和临床异质性。值得注意的是，与部分既往报告不同，本研究未观察到CLDN6表达与PFS显著相关。这一差异可能与不同研究的队列构成、评分方法、分期分布和治疗策略不同有关。

包括Wang等研究在内的早期研究提示，CLDN6表达可能与转移潜能增加相关。宫颈腺癌研究也报道，CLDN6过表达与淋巴脉管间隙浸润和淋巴结转移等不良病理特征相关。相比之下，本研究未显示CLDN6表达与淋巴结受累、远处转移或残留病灶状态显著相关。这些不一致可能反映了不同研究在分期分布、样本量、组织学异质性，以及IHC评分和截断值定义方面的差异。重要的是，本队列仅纳入晚期HGSC，而转移性播散在这一背景下本已常见，可能削弱不同CLDN6表达状态在解剖播散方面可检出的差异。这一结果提示，CLDN6表达可能反映肿瘤内在侵袭性，而非解剖播散程度。

本研究的一项关键发现是CLDN6高表达与铂耐药存在强且独立的相关性，并且在多变量校正后仍具有统计学显著性。鉴于铂耐药是晚期卵巢癌生存的主要决定因素，识别能够对化疗耐药疾病进行分层的生物标志物具有重要临床意义。既往研究主要强调CLDN6的预后意义，而其与治疗应答关系的数据仍有限。其他妇科恶性肿瘤的机制研究为这一相关性提供了生物学上合理的解释。在宫颈腺癌中，CLDN6过表达可通过抑制小分子旁细胞通量增强紧密连接屏障功能，从而可能限制药物向肿瘤内渗透。此外，CLDN6上调与醛酮还原酶家族蛋白表达增加相关；这些蛋白可代谢化疗药物，并与顺铂耐药有关。这些结果提示，CLDN6可能通过减少药物跨肿瘤细胞连接渗透及激活药物解毒通路这两种机制促进化疗耐药。

尽管本研究未在晚期HGSC队列中直接探讨这些机制，但其为观察到的CLDN6过表达与铂耐药之间的关系提供了合理的生物学解释。值得注意的是，尽管CLDN6与铂耐药和OS相关，但其表达与淋巴结受累、远处转移或残留病灶状态均无显著相关性。这种模式提示，CLDN6可能并不主要影响解剖播散，而是通过与化疗耐药相关的分子和功能通路促进肿瘤侵袭性。综合来看，这些观察结果支持CLDN6是晚期HGSC内在生物学侵袭性而非肿瘤负荷标志物的观点。

由于CLDN6在正常成人组织中的表达受限，而在恶性细胞中优先过表达，CLDN6已成为具有吸引力的治疗靶点。靶向CLDN6的ADC、双特异性抗体和CAR-T细胞疗法已在实体瘤中显示出令人鼓舞的临床前和早期临床活性。在此背景下，本研究观察到CLDN6过表达与铂耐药相关，为目前针对该分子的研发工作增加了临床意义。在铂耐药晚期HGSC治疗选择仍有限的情况下，CLDN6靶向策略可能是一个具有前景的治疗研发方向。此外，CLDN6表达可能作为潜在的分层生物标志物，用于识别较难从传统含铂治疗中获益、可能适合新型靶向或免疫治疗的患者。未来需要在生物标志物驱动的临床试验中进行前瞻性验证，以明确CLDN6靶向策略在卵巢癌中的治疗价值。

研究优势与局限性

本研究的一项主要优势是纳入了相对同质的晚期HGSC患者队列，且患者接受统一的含铂化疗，从而减少临床异质性，并可更可靠地评估CLDN6表达的生物学影响。本研究也存在若干局限性。第一，回顾性单中心设计可能引入固有的选择偏倚，并限制结果的普适性，尤其是临床或随访数据缺失的患者被排除在分析之外。第二，虽然本队列仅纳入生物学相对同质的晚期HGSC人群，但样本量仍属中等，需要在更大规模、多中心研究中验证。第三，本研究未直接探讨CLDN6表达与铂耐药相关的机制基础。尽管其他肿瘤模型的实验数据提供了合理解释，但仍需在HGSC中开展专门的功能研究，以阐明相关分子通路。

此外，本研究未专门分析包括贝伐珠单抗和PARP抑制剂在内的维持治疗影响，这些治疗可能影响生存结局。最后，虽然采用了基于文献预先设定的截断值，但CLDN6的IHC评估尚缺乏标准化评分标准，这可能造成不同研究间的差异。未来必须开展纳入生物标志物驱动治疗分层的前瞻性验证研究，以确认CLDN6在晚期卵巢癌中的临床价值。

在晚期HGSC患者中，CLDN6高表达与铂耐药及较差OS显著相关。这些结果提示，CLDN6可能是反映肿瘤内在侵袭性和治疗耐药概率升高的生物标志物，而非反映解剖学疾病范围。研究结果进一步扩充了支持CLDN6在卵巢癌中具有预后和预测价值的证据，并凸显了其在生物标志物驱动患者分层中的潜在作用。鉴于CLDN6靶向治疗正在持续研发，评估CLDN6表达可能具有重要临床意义。仍需开展进一步前瞻性研究和机制研究以验证上述结果。

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